عیوب انکساری چشم و اصلاح آن با لیزر

کلیات :

بینایی مهمترین راه ارتباطی بشر با جهان پیرامونی و چشم ابزار اصلی این ارتباط است. کار اصلی چشم آن است که نورهایی را که از خارج دریافت می‌کند طوری روی پرده شبکیه متمرکز کند که تصویر دقیقی از شیء مورد نظر روی این پرده ایجاد شود. شبکیه این تصاویر را به صورت پیام‌های عصبی به مغز ارسال می‌کند و این پیام‌ها در مغز تفسیر می‌شوند. بنابراین برای واضح دیدن، قبل از هرچیز لازم است که نور به طور دقیق روی پرده شبکیه متمرکز شود.ساختمان چشم شبیه یک کره با طول قدامی- خلفی حدود ۲۴ میلیمتر در افراد بالغ می‌باشد. در قسمت جلوی چشم یک پنجره شفاف به نام قرنیه با انحنایی خاص وبه شکل مقطعی ازیک کره وجود دارد که ازپشت آن ساختمانهای داخلی چشم مثل عنبیه و مردمک دیده می‌شوند (تصویر ۱). نور از محیط خارج وارد قرنیه شده پس از عبور از مردمک به عدسی می‌رسد. عدسی نور را به صورت دقیق روی شبکیه متمرکز می‌کند تا تصویر واضحی بر روی شبکیه ایجاد شود. برای آنکه اشیاء به صورت دقیق و واضح دیده شوند لازم است مسیری که نور در چشم طی می‌کند شفاف باشد و قرنیه و عدسی نور را درست روی شبکیه متمرکزکنند. ساختمان کروی قرنیه باعث می‌شود که قرنیه چشم مثل یک ذره بین عمل کند و نورهایی را که از محیط خارج وارد کره چشم می‌شوند به صورت پرتوهای همگرا درآورد که تصویر واضحی روی شبکیه ایجاد کنند. البته در همه افراد این امر به صورت دقیق اتفاقی نمی‌افتد. مثلاً اگر انحنای قرنیه کسی بیشتر از حد طبیعی بوده و یا طول چشم وی بیش ازحدطبیعی باشد، تصاویر به جای آنکه روی پرده شبکیه بیفتد در جلوی پرده شبکیه تشکیل می‌شود. چنین فردی نزدیک بین (میوپ) است. همچنین اگر انحنای قرنیه کسی کمتر از حد طبیعی و یا طول چشم وی کمتر از حد طبیعی باشد، تصاویر به جای آنکه روی پرده شبکیه بیفتند در پشت آن تشکیل می‌شوند. چنین فردی دوربین (هیپروپ) است. در صورتیکه انحنای قرنیه در شعاعهای مختلف آن یکسان نباشد (مثل انحنای سطح تخم مرغ) دراین صورت فرد دچار نوعی ازعیب انکساری به نام آستیگماتیسم می‌باشد. به طوری که می‌بینیم قرنیه افراد نقش مهمی در تعیین دوربینی یا نزدیک بینی یا شماره چشم افراد دارد. به همین علت اکثر روش‌های جراحی برای اصلاح دید و شماره عینک روی این بخش از چشم انجام می‌گیرد. مثلاً در روش‌های لیزر،(PRK) لیزیک(LASIK) و جراحی با تیغه الماس (RK) مقدار انحنای قرنیه تغییر می‌کند و شماره چشم فرد اصلاح می‌شود. همچنین استفاده از لنز تماسی (کنتاکت لنز) کمک می‌کند که انحنای قرنیه فرد موقتاً به اندازه مطلوب برسد و دید فرد اصلاح شود.

تاریخچه :

چشم پزشکان برای کاهش یا حذف نیاز به عینک از سالها قبل اقدام به اعمال جراحی‏ برروی سطح قرنیه می‌نمودند. در این روش‌ها انحنای قرنیه تغییر داده می‌شود در نتیجه برای اصلاح نزدیک بینی انحنای قرنیه کمتر می‌شود (تصویر۳) وبرای اصلاح دوربینی انحنا‌ی قرنیه افزایش می‌یابد. در دو دهه گذشته با پیشرفت سریع و بهبود روش‏‌های جراحی و بخصوص استفاده از لیزر شاهد تحولی شگرف در اصلاح عیوب انکساری بوده‌ایم.
در یک دسته ازاعمال جراحی که کراتوتومی شعاعی(RK) خوانده می‌شود با استفاده از تیغه الماس برشهایی شعاعی به تعداد ۴ تا ۱۶برش در سطح قرنیه داده می‌شودکه موجب کاهش انحنای قرنیه وکاهش میزان نزدیک بینی می‌گردد. نمونه‏ دیگر جراحی کراتومیلیوزیس نامیده می‌شودکه در سال ۱۹۶۳ روی انسان انجام شد.در این روش جراحی لایه‌ای نازک ازسطح قرنیه برداشته شده و پس از تغییر شکل به جای خود برگرداننده می‌شود که با تغییر انحنای قرنیه میزان عیب انکساری چشم تغییر می‌کند. با ابداع لیزر اکسایمراین روشها به تدریج جایگاه خود را از دست دادند بطوریکه درسال۱۹۸۷اولین مورد عمل جراحی عیوب انکساری با استفاده از لیزر تحت عنوان فتورفرکتیوکراتکتومی(PRK) درچشم انسان انجام شد. این دو روش (برداشتن یک لایه نازک و انجام لیزر زیر آن) در سال ۱۹۹۴ با هم ترکیب شده و یک شکل جدیدی از عمل جراحی انکساری به نام لیزیک(LASIK) پدید آمد.

تکنیک عمل:

در عمل پی.آر.کی (PRK) ابتدا با استفاده از قطره‌های موضعی چشم بیحس شده و پس از برداشتن لایه سطحی قرنیه (اپیتلیوم) اشعه لیزرروی سطح قرنیه تابا نده میشود. تابش اشعه موجب تخریب و برداشته شدن قسمتی از قرنیه به اندازه چندده میکرون شده که موجب تغییر میزان انحنای قرنیه و در نتیجه کاهش عیب انکساری می‌گردد. در پایان عمل سطح قرنیه بامحلول میتومایسین رقیق شده که نوعی داروی آنتی متابولیت می‌باشد به مدت چند ثانیه آغشته میشود. این اقدام موجب کاهش کدورت قرنیه (که ازعوارض شایع این نوع لیزر بخصوص در عیوب انکساری با میزان بالا است) و نیز بهبود نتیجه عمل میگردد. در خاتمه به منظورکاهش درد متعاقب عمل و تسریع ترمیم لایه اپیتلیوم معمولاً از یک لنز تماسی برای پوشانیدن سطح قرنیه تا چند روز بعد از عمل که لایه سطحی آن مجدداً ترمیم شود، استفاده می‌گردد. سپس از قطره‌های آنتی بیوتیک و کورتیکوسترویید بمدت یک تاچند هفته استفاده می‌شود.
در عمل لیزیک (LASIK) بعد از بی‌حس کردن قرنیه با استفاده از وسیله‌ای بنام میکروکراتوم لایه نازکی از قرنیه (فلاپ) به ضخامت۱۳۰ تا۱۸۰ میکرون برداشته می‏شود، سپس با استفاده از لیزر اکسایمر و با کنترل کامپیوتر قرنیه تراش داده میشود و بعد از اتمام لیزر لایه جدا شده از سطح قرنیه به محل خود باز گردانده می‌شود. این لایه پس از چند دقیقه محکم به قرنیه چسبیده و بنابراین نیاز به پانسمان ندارد. بعد از اتمام عمل از قطره‌های آنتی بیوتیک و کورتیکوسترویید بمدت یک هفته استفاده می‌شود.
کل زمان عمل برای هر چشم کمتر از ۱۰ دقیقه میباشد که درعمل پی.آ.کی به علت برنداشتن فلاپ زمان عمل مختصری کمتراست. معمولاً هر دو چشم همزمان عمل می‌شوند. بیمار درحین عمل احساس درد نمی‏کند اما چند دقیقه بعد از اتمام عمل بیمار دچار درد، سوزش، اشک ریزش مختصرو احساس جسم خارجی در چشم میگردد که درعمل پی.آر.کی بیشتر بوده وگاه نیازبه مصرف مسکن به مدت یک تا دو روز بعد از عمل دارد. بیمار در روزهای نخست باید از مالش پلکها با دست خودداری نماید. استحمام از روز دوم بعد از عمل مانعی ندارد.
معمولا بعد از ۲۴ ساعت دید مفیدی ایجاد می‏شود و اغلب بیماران پس از یک یا دو روز می‏توانند به فعالیت‏های روزمره باز گردند. نمره چشم در عرض ۶-۳ ماه ثابت می‏شود، چرا که پس از این مدت تغییر ناچیزی در ساختمان قرنیه و ترمیم متعاقب آن ایجاد می‏شود. درهردوروش جراحی فوق ازلیزر اکسایمراستفاده می‌شود.لیزر اکسایمر ازانواع لیزرآرگون-فلورید و از جنس نور ماورای بنفش می‏باشد.میزان تابش اشعه لیزر و نیز نحوه پخش اشعه در سطح قرنیه توسط کامپیوتر و براساس میزان ونوع عیب انکساری چشم صورت می‌گیرد. تابش اشعه موجب تخریب بافت قرنیه متناسب با میزان و نوع عیب انکساری چشم گردیده و در نهایت موجب تغییر انحنای قرنیه و اصلاح عیب انکساری یا نمره عینک می‌شود.

معیارهای عمل جراحی:

لیزیک را در طیف وسیعی از نزدیک بینی (از شماره ۱- تا ۱۵- دیوپتر) و آستیگماتیسم همراه آن (تا ۵ دیوپتر) می‏توان انجام داد. اغلب نزدیک‏بینی‌‏ها در این طیف قرار دارند. همچنین این عمل در دوربینی با شماره‏‌های پایین (کمتر از ۶+ دیوپتر) قابل انجام است. حداقل سن مناسب برای جراحی هیجده سال تمام میباشد.سن حداکثری برای عمل وجود ندارد اما بسیاری از جراحان به علت شیوع بیماریهای سنی چشم بخصوص کاتاراکت (آب مروارید) تمایل کمتری به عمل افراد مسن دارند. همچنین باید توجه داشت که این گونه اعمال جراحی نیاز به عینک برای مطالعه درسنین بالای چهل سال را برطرف نکرده و تنها موجب بر طرف شدن نیاز به عینک جهت دید دور می‌شوند. نمره عینک فردی که تمایل به جراحی دارد باید ظرف یک سال گذشته ثابت باقیمانده باشد و هیچگونه تغییری دراین مدت نداشته باشد.
قرنیه فرد کاندید عمل باید دارای ضخامت مناسب بوده و مخصوصاً دچار کراتوکونوس (قوز قرنیه) نباشد. بیمار نباید دچار بیماریهای چشمی پیشرونده مثل گلوکوم (آب سیاه) و التهابات چشمی باشد. همچنین در صورت ابتلا به بیماریهای سیستمیک مثل اختلالات سیستم ایمنی و بیماریهای روماتیسمی و نیز در زمان حاملگی این جراحی‌ها بهتر است انجام نشوند.
بیمار باید از عوارض جراحی آگاه بوده و انتظارات معقولی از عمل داشته باشد و با دید باز و آگاهی کامل اقدام به جراحی نماید.

نتایج :

بسیاری ازکسانی که تحت عمل لیزیک قرار می‌گیرند انتظار دارند نمره چشمشان صفرگردد، درحالیکه در اغلب بیماران درجاتی از نمره عینک بخصوص در مواقعی که نمره عینک بیمار بالا است، باقی می‌ماند. مطالعات انجام شده نشان داده است که تقریباً۵۰ تا ۷۰ درصدکسانی که تحت عمل لیزیک قرارگرفته‌اند، دید۱۰/۱۰ داشته و ۸۵ تا ۹۵ درصد نیز دید۱۰/۵ داشته‌اند. در نزدیک بینی بیشتر از منهای شش دیوپتر، شانس اصلاح دید کمتر می‌باشد. این آمار بیانگر این مطلب است که این دسته از اعمال جراحی موجب می‌شوند وابستگی افراد تا حد زیادی به عینک کم شود، بطوریکه این افراد بدون استفاده از عینک به راحتی قادر به انجام فعالیتهای روزمره خود باشند، اما ممکن است برای انجام کارهای دقیق ترچشمی مانند رانندگی بخصوص در موقع شب، به عینکی باشماره کم نیازداشته باشند.

عوارض:

از آنجاییکه درعمل لیزیک قرنیه چشم دستکاری میگردد، لذا همانند هر روش جراحی عوارضی ممکن است ایجاد شود. در هنگام برداشتن لایه نازک از قرنیه توسط میکروکراتوم ممکن است مشکلاتی ایجاد شود که شامل عدم توانایی در ایجاد لایه به اندازه، ضخامت و یا شکل مناسب، جابجایی لایه پس از عمل، عفونت و التهاب می‏باشد. به جز عفونت سایر عوارض لایه معمولا بدون اینکه برای دید بیمار مشکلی ایجاد کنند درمان می‏شوند. احتمال عفونت یک در ۵ هزار است و احتمال وقوع آن محدود به ۱ تا ۴ هفته نخست بعد از عمل می‏گردد و در اغلب موارد با دارو کنترل می‌شود. التهاب قرنیه ممکن است درعده کمی از بیماران در چند روز اول بعد از عمل اتفاق بیفتد که به خوبی با مصرف دارو بهبود می‌یابد. عده‌ای از بیماران از وجود هاله و سایه درکنار تصاویر بخصوص در موقع شب و نیز ازخشکی چشمها شاکی هستند. این عوارض در چند ماه اول بدنبال عمل ممکن است دیده شوند اما بندرت در فعالیتهای روزمره فرد ایجاد اختلال می‌کنند و اغلب بتدریج خود بخود از بین میروند. از عوارض دیگر جراحی بخصوص درعمل پی.آر.کی ایجاد کدورت در قرنیه می‌باشد که درچند هفته اول ایجادمی شود. این عارضه هر چند در اغلب موارد از نظر دید مشکلی برای بیمار ایجاد نمی‌کند، لیکن در عده‌ای از بیماران آزاردهنده می‌باشد. خوشبختانه با استفاده از داروی میتومایسین موقع عمل میزان و شدت این عارضه کاهش چشمگیری داشته است. عارضه دیگری که در عده‌ای از بیماران بخصوص مبتلایان به عیوب انکساری با شماره‌های بالا دیده می‌شود تاری دید موقع مطالعه می‌باشد. این اختلال نیز بتدریج خود بخود ظرف چندماه برطرف می‌گردد.
دسته مهمی از عوارض به عدم اصلاح دقیق عیب انکساری مربوط می‌شود که شامل تصحیح کمتر از حد، تصحیح بیش از حد و ایجاد آستیگماتیسم می‏باشند. همچنین ممکن است باگذشت زمان درجاتی از عیب انکساری چشم برگردد. خوشبختانه اغلب این عوارض را می‌توان با انجام عمل مجدد تا حدود زیادی برطرف نمود.
منبع:http://www.academist.ir
/س