مــواردی نیز وجود دارد که کودک یبوست ندارد و معمولا“ در این نوع نشت مــدفــــوع عمـــــدی می‌باشد و با اختلالات رفتاری و رفتار‌های مقابله‌ای و لجبازی همراه است و گاه به نوعی بیان پنهان خشم کودک نسبت به والدین و طرف مقابل است .
اکثـر کودکانی که مبتلاء به بی اختیاری مدفوع هستند به نظر نمی‌رسد مشکلات رفتاری قابل توجهی داشته باشند ولی عده ای از این کودکان بعلت طرد شدن از سوی اطرافیــان و سرزنش و شماتت توسط آنها اعتماد به نفس پائینی دارند . ممکن است این کودکان بعلت بوی نامطبوعی که دارند از سوی همسالان طـرد شوند و در نتیجه در این کودکان ارتباط با همتاها و همسالان تحــت تأثیر قرار میگیرد .
.png "علائم بی اختیاری مدفوع ، تشخیص و روشهای درمان آن")
ایـن بیماری نسبت به شب ادراری شیوع کمتری دارد و حدود 5/7 – 5/1 در صد کودکان سنین مدرسه به درجاتی گرفتار این بیماری هستند . شیــوع آن در پسران بیشتر ازدختران است و در شرایط اقتصادی – اجتماعی پائین بیشتر دیده میشود . بی اختیاری مدفوع بعلت احساس شرم و خجالـت والدین کلا“ بیماری است که کمتراز آنچه که هست گزارش میشود .
علت این بیماری چیست ؟
نمی‌توان علت واحدی را برای آن در نظر گرفت. معمولا“ ترکیبی از عوامل روانشناختی و رشدی مطرح است در مواردی شروع بیماری بدنبال استرسهایی مانند : اختلاف والدین، بد رفتاری با کودک، آزار جنسی و …… می‌باشد .باید در این کودکان علل جسمی ایجاد‌کننده یبوست یا اسهال مزمن و مصرف ملین‌ها بررسی شده و رد شود . عده‌ای از این کودکان بعلت شقاق مقعد و سایرمشکلاتی که در ناحیه مقعد دارند، دفع مدفــوع برای آنها دردناک است و همین امر منجر به نگهداشتن مدفوع، تجمع آن، یبوست و بدتر شدن مشـکل مقعد میگردد و این چرخه معیوب تکرار شده و در نهایت منجر به نشت مدفوع شل از کنار مدفوع سفت می‌گــردد .
در مواردی به نظر می‌رسد یک کشمکش قدرت بین والد وکودک برسر آموزش توالت بوجود آمده است و کودکی که از نظر سرشتی دشوار و خود رأی است و دوست دارد خودش کنترل اوضاع را بدست بگیرد با مادری روبرو میشود که وسواسی و کنترل کننده است و اصرار دارد روی هر رفتار و عمل کودک نظارت و کنترل دقیق داشته‌باشد. در اینجا‌ست که کشمکش قدرتی بین کودک و مادر بوجـــود می‌آید و به نظر می‌رسد در این کشمکش کودک با عمل خود مخالفت با مادر و پا‌فشاری روی خواسته‌های خودش را نشان می‌دهد .
گـاه ممکن است کودک از رفتن به دستشوئی ترس داشته‌باشد و متعاقب آن از این عمل اجتناب‌کند و تا زمانی که ترس کودک بررسی و درمان نشود مشکل کودک ادامه می‌یابد.
همچنین در علت‌شناسی این بیماری نباید تأثیر منفی ناشی از آموزش‌های خشن راجع به کنترل مدفوع را مورد بی توجهی قرار داد .
درمان :
هدف از درمان آن است که کودک به یک استفاده مستقل و منظم از توالت برسد و مشکلات همراه نیز حل گردد. بر اساس نوع بی‌اختیاری مدفوع که با یا بدون یبوست می‌باشد درمان طبی متفاوت است. قبل از شروع درمان باید یک ارزیابی دقیق از نظر مسائل طبی، اجتماعی و روانشناختی انجام پذیرد و نیز باید دوره‌ای را برای مشاهده و ثبت آلوده‌سازی او بطور دقیق اختصاص داد و باید به خانواده آموزش کافی در مورد مشکل داده شود تا خانواده با توسل به روشهای تنبیهی نامناسب، وضعیت کودک را بحرانی نکنند. حتماً باید از تشویق صحیح و مناسب برای زمانهایی که کودک مدفوع خود را کنترل داشته و آن را درمحل مناسبی دفع کرده‌است، استفاده شود. علاوه بر موارد فوق توجه به نکات زیر در کنترل مدفوع این کودکان مهّم است.*بطـور مرتب و منظم، 20 دقیقه پس از صرف هر وعده غذا، کودک به مدت 10 دقیقه روی دستشویـی بنشیند تا حرکات رودهای او افزایش یا بــد .
* از تشویق، پاداش و جایزه‌های ویژه برای دفع مناسب مدفوع کودک استفاده کنیم .
*از پیامدهای تنبیهی مناسب استفاده‌کنیم و به روشهای نامناسبی چون تنبیه فیزیکی، سرزنــش، تحقیر، شماتت و مقایسه کودک با دیگران متوسل نشویم.
آینده این کودکان چگونه است ؟
اوج بهبودی برای پسران در سن 6 سالگی و برای دختران در سن 8 سالگی می‌باشد از این سنین به بعد کاهش تدریجی بیماری وجود دارد تا سن 16 سالگی که بیماری در هر دوجنس بطور کامل ناپدید میشود .
.png "علائم بی اختیاری مدفوع ، تشخیص و روشهای درمان آن")
درمان بی اختیاری با جراجی
عملیاتی از قبیل: تزریق بیومتریال درون کانال مقعد ، درمان کانال مقعد با رادیوفرکانس ، ترمیم عضلات مقعد آسیب دیده ، تحریک عصب sacral ، اسفینکتر مصنوعی ، جابجایی عضله برای تقویت اسفینکتر مقعد و ایجاد شکاف در درمان بی اختیاری استفاده میشوند.با تزریق بیومتریال به مقعد ، کانال بزرگتر و مکانیزم انقباض مقعد تقویت میشود. مواد استفاده شده معمولا microbeads یا dextranomer با پوشش کربن یا سیلیکون است. عمل طی بی حسی یا بیهوشی صورت میگیرد. این درمان بخاطر راحتی بسیار مناسب است چون جراحی کلی لازم نیست و غالبا در مطب پزشک انجام میشود.
وارد کردن انرژی رادیوفرکانس به کانال مقعد برای بی اختیاری تاثیر دارد هرچند مکانیزم و دلیل اصلی این تکنیک هنوز درک نشده است. این تکنیک معمولا در اتاق عمل طی بیهوشی انجام میشود و انرژی توسط دستگاهی که درون کانال قرار میگیرد داده میشود و در برخی مواقع منجر به کمی زخم یا سفت شدن عضله های کانال مقعد میگردد.
بی اختیاری مدفوع چیست؟
بی اختیاری مدفوع یعنی عدم توانایی در کنترل مدفوع یا گاز در زمان لازم . کنترل مدفوع برای فعالیت های روزانه بسیار ضروری است و اهمیت آن تا زمانیکه اختلالی پیش نیامده برای فرد مشهود نمیشود . کنترل گاز یا مدفوع طی عملیات پیچیده ای صورت میگیرد و چندین اندام درگیر این کار هستند. روده ی بزرگ و رکتوم و مقعد همگی بخشی از سیستم گوارشی هستند . روده ی بزرگ بشکل لوله ای عضلانی با حدود 1 الی 1.5 متر و رکتوم با 15 سانتیمتر و مقعد با حدود 3 سانتمیتر در انتها می باشند.غذای نیمه هضم شده از روده ی کوچک وارد روده ی بزرگ شده، مواد مغذی و آب از آن جدا و مابقی بصورت مدفوع طی یکسری انقباض های هماهنگ شده به رکتوم میروند. رکتوم با ورود مدفوع شل میکند و محلی میشود برای ذخیره ی آن. در این بین، عضله های اطراف مقعد و عضله های اسفنکتر منقبض و از دفع گاز و مدفوع جلوگیری میکنند. هنگامی که اسفنکترهای مقعد منقبض میشوند، عضله های درونی اطراف مقعد بنام اسفنکترهای درونی شل میکنند تا مدفوع به کانال مقعد ورود کند. در اینجا حسگرهای عصبی تفاوت بین گاز و مدفوع را شناسایی و حالت مدفوع را مشخص میکنند (نرم یا شل). سیگنالها به مغز ارسال و نیاز به اجابت مشخص میشود. اگر زمان و محل برای اجابت مناسب باشد عضله های اسفنکتر مقعد و همچنین عضله های لگن شل میکنند و عضله های شکم برای دفع منقبض میشوند.
.png "علائم بی اختیاری مدفوع ، تشخیص و روشهای درمان آن")
عواملی از قبیل مدفوع شل ، رکتوم ، مقعد یا عصب های آسیب دیده یا مریض همگی در بی اختیاری مدفوع دخیل هستند.
این عارضه برای بیمار بسیار مشکل ساز است. بیمار کلا بخاطر آغشته شدن لباس بطور اتفاقی بسیار خجالت زده است. متاسفانه خیلی از این بیماران بطور پنهان رنج می‌برند و حتی قضیه را با افراد خانواده و یا پزشک در میان نمی گذارند. این مشکل باعث میشود تا این افراد از یک سری فعالیت های اجتماعی دوری، کار خود را منتقل یا تعویض و حتی روی رابطه های شخصی آنها اثر بگذارد. هزینه های پزشکی، پرستاری و روزهای از دست رفته از کار هم بر جامعه اثر دارند.
بی اختیاری تا چه حد عمومی است؟
به سختی میتوان تعداد افراد مبتلا به بی اختیاری مدفوع را تخمین زد و دلیل اصلی اینست که بیماران معمولا مشکل خود را پنهان میکنند. لذا شدت این بیماری در مردم بین 1.5 الی 18 درصد متغیر است . طبق آمار تلفنی که در آمریکا گرفته شده 2.2 درصد از مردم علائم بی اختیاری داشته اند که 30 درصد از این آمار متعلق به افراد بالای 65 سال و در زنان دوبرابر مردان بوده است. اهمیت قضیه در این است که این وضعیت از آنچه انتظار میرفت حاد تر می‌باشد. بیمار نباید احساس تنهایی کند و از درمیان گذاشتن مشکل با اطرافیان یا پزشک بترسند. درمان بی اختیاری مدفوع کیفیت زندگی را به مراتب بهبود میبخشد.چه کسانی در معرض بی اختیاری مدفوع هستند؟
عوامل خطر برای بی اختیاری مدفوع بدین شرح میباشند:جنسیت: این مشکل در زنان تقریبا دوبرابر مردان است چون عضله های اسفینکتر مقعد هنگام زایمان معمولا آسیب میبینند. این آسیب میتواند بصورت پاره شدن عضله‌ی اسفینکتر و یا آسیب دیدن عصب های پودندال (کنترل کننده ی عضلات مقعد) باشد.
سن بالا: این مشکل در افراد مسن بیشتر دیده میشود. عملکرد مقعد با گذشت زمان تضعیف و در اشخاص مسن باعث بی اختیاری میشود. در ضمن بیماری های عصبی در این گروه سنی عمومی تر است.
بیماری های کلی: این مشکل در منزل سالمندان و بیمارستان که بیمار کم تحرک است و یا رفتن به توالت برایش مقدور نیست .
زایمان قبلی: مخصوصا در افرادی که اپی زیاتموی (برش جراحی) یا فورسپس یا حاملگی بلند مدت داشته اند. در بیش از 35 درصد از زنانی که زایمان طبیعی دارند آسیب دیدگی اسفینکتر تشخیص داده نمیشود و احتمال این آسیب دیدگی با استفاده از ابزار و فورسپس بیشتر است. این آسیبها در سنین پایین با عضله های کف لگن جبران میشوند ولی در نهایت خود را در سنین بالا نشان میدهند.
جراحی آنورکتال قبلی: بیمارانی که تحت جراحی شقاق (کیسه ی چرکی) یا فیستول مقعد (مسیر غیرعادی بین روده و اندام های مجاور یا بین روده و سطح پوست) قرار گرفته اند و یا هموروئید دارند (اگر به عضله های اسفینکتر آسیب رسیده باشد).
رکتوم برداشته شده: بیمارانی که بخش یا کل رکتوم آنها برداشته و به بخش دیگر روده متصل شده است ، چون دیگر محلی برای ذخیره ی ضایعات مثل رکتوم اصلی وجود ندارد.
پرتو به لگن: افرادی که لگن آنها تحت پرتودرمانی قرار گرفته و عصب های کنترل کننده ی مقعد آسیب دیده اند.
علائم بی اختیاری مدفوع چیست؟
بی اختیاری متغیر است : از عدم کنترل های جزئی (گاز) تا عدم کنترل کل مدفوع و آن هم بدون هشدار. این مشکل برای برخی فقط هفتگی یا ماهیانه است و برای برخی روزانه. در برخی افراد هم بی اختیاری با تغییر حالت مدفوع تشدید میشود ، مثلا مدفوع سفت قابل کنترل ولی مدفوع نرم غیر قابل کنترل است.در بعضی بیماران هشدار و نیاز به اجابت غیرعادی میشود یعنی بیمار اصلا حس اجابت ندارد ولی یکباره مدفوع شل یا سفت خارج میشود. بعضی ها هم احساس فوریت دارند ، یعنی حس اجابت دارند ولی نمیتوانند مدفوع را برای بلند مدت نگه دارند . بیمار میخواهد همیشه در نزدیکی توالت باشد و از وضعیت هایی که به توالت دسترسی ندارند اجتناب می ورزد.
تشخیص بی‌اختیاری مدفوع
پزشکان عواقب روانی و اجتماعی ناشی از بی‌اختیاری مدفوع را به خوبی درک میکنند پس از صحبت درباره‌ی آن با پزشک خود شرمسار نشوید. پزشک ممکن است با ارائه مراقبت‌های اولیه به شما کمک کند یا در صورت نیاز شما را به یک پزشک متخصص گوارش یا روده ارجاع دهد.پزشک برای تشخیص نیاز به اطلاعات دقیقی از نوع و مدت بی‌اختیاری مدفوع، تعداد دفعات بی‌اختیاری، میزان تأثیر این اختلال در زندگی بیمار، سابقه آسیب بافتی در اعمال جراحی مقعدی و عوامل مرتبط با آن دارد. البته بیماران ممکن است خروج ترشحات مخاطی، چرک یا خون از مقعد را نیز با بی‌اختیاری روده اشتباه بگیرند به همین جهت پاسخ‌های صحیح به پزشک میتواند به تشخیص درست مشکل کمک کند. از طرفی داروهای مصرفی و عادات غذایی بیمار نیز باید بررسی شود. همچنین اطلاعات دقیقی از سابقه‌ی زایمان و نوع آن در زنان را باید به دست آورد. زایمان با فورسپس و برش اپی عمقی با افزایش خطر اختلال اسفنکتر مقعدی و آسیب اعصاب کف لگن همراه است.
پزشک در مورد علایم و نشانه‌های فعلی شما سؤالاتی پرسیده و مقعد شما را معاینه‌ی ظاهری میکند. با معاینه‌ی انگشتی و تقاضای انقباض مقعد همزمان با معاینه میزان قدرت عضلانی مقعد بیمار را می‌سنجد. بسته به علایم و شکایت‌های بیمار، ممکن است یک یا چند تست تخصصی‌تر برای شناسایی علت بی‌اختیاری انجام دهد.
این تست‌ها شامل:
• آزمایش مدفوع: در صورت ابتلا به اسهال میتواند به تشخیص علت بیماری و نوع عفونت رودهای کمک کند؛
• آندوسکوپی: با کمک یک وسیله‌ی لوله‌ای شکل کوچک داخل مقعد را مشاهده میکند؛
• مانومتری مقعد: اندازه‌گیری فشار موجود در مقعد و رکتوم با یک لوله قابل انعطاف و کوتاه است. این تست میتواند قدرت عضلات دریچه‌ای مقعد و همچنین احساس رکتوم را اندازه‌گیری کند؛
• سونوگرافی مقعد: سونوگرافی آنورکتال با قرار دادن نوک پروب کوچک سونوگرافی درون راست‌روده انجام میشود و تصاویری تولید میکند که میتواند به شناسایی مشکلات موجود در دیواره مقعد و رکتوم کمک کند؛
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI): اسکن MRI مشابه سونوگرافی میتواند تصاویری از عضلات مقعد و راست‌روده و بافت‌های اطراف آن را نشان دهد؛
• دفکوگرافی: با استفاده از وارد کردن باریم مایع با کمک یک لوله‌ی کوچک درون مقعد و سپس عکسبرداری با اشعه‌ی ایکس هنگام دفع آن برای بررسی عملکرد مقعد و راست روده در حین اجابت مزاج انجام میشود؛
• الکترومیوگرافی مقعد (EMG) : برای بررسی عملکرد اعصاب عضلات مقعد است که با کمک قرار دادن الکترودهای در عضلات اطراف مقعد آسیب عصبی را شناسایی میکند؛
• دفکوگرافی MRI: روش اصلاح شده‌ای است که تصاویری از عضلات کف لگن و رکتوم حین اجابت مزاج با کمک رزونانس مغناطیسی (MRI) که کم‌خطرتر از اشعه‌ی ایکس است، تهیه میکند؛
• سیگموئیدوسکوپی: یک لوله طویل و باریک متصل به یک دوربین فیلمبرداری کوچک است که راست‌روده و رکتوم را بررسی میکند. این تست التهاب، تومورها و اختلال بافتی منجر شونده به بی‌اختیاری مدفوع را شناسایی میکند.
