عوارض طبي و جراحي دوران حاملگي برروي مادر (2)

بيماري هاي كليوي
 

عفونت هاي دستگاه ادراري از عوارض شايع دوران بارداري مي باشند كه در 10% الي 15% از خانمها ايجاد مي شوند. ايستايي ادرار (استاز ادرار)، گلوكوزوري و رفلاكس مثانه به حالب كه همگي در ارتباط با حاملگي هستند، از عوامل مساعد كننده در ايجاد عفونتهاي ادراري مي باشند. ارگانيسمهاي مسئول شامل گونه هاي اشرشياكولي (75% تا 90%)، كلبسيلا (10% تا 15%) و پروتئوس (5%) مي باشند. پسودوموناس، استرپتوكوك و استافيلوكوك نيز ندرتاً حضور دارند.

عفونتهاي كليوي
 

باكتري اوري بدون علامت (ASP) عبارت از وجود بيش از ده هزار ارگانيسم در هر ميلي ليتر از ادرار يك خانم بدون علامت باليني است. شيوع ASP در حاملگي 6% است كه مشابه شيوع آن در خانمهاي غيرحامله اي است كه در دوران فعاليت جنسي هستند. شيوع آن در خانمهايي كه بيماري سيكل سل دارند دو برابر مي باشد. اگر در تشخيص و درمان خانمهاي حامله مبتلا به ASP شكستي حاصل شود، افزايشي در شيوع پيلونفريت بين 25% الي 40% خواهيم داشت، اما درمان صحيح ميزان ابتلا به پيلونفريت را ده برابر كاهش مي دهد. درمان شامل استفاده از انتي بيوتيكهاي تجربي مانند آمپي سيلين يا نيتروفورانتوئين به مدت 10 الي 14 روز و يا درمان براساس سنجش حساسيت باكتريها در محيط آزمايشگاهي (آنتي بيوگرام) مي باشد. يك هفته پس از
اتمام درمان بايد كشت مجدد انجام گردد، زيرا در 30% از موارد عفونت مجدداً عود مي نمايد.

عفونت مثانه (سيستيت)
 

عفونت يا الهاب مثانه عبارت از باكتري اوري علامت دار بدون وجود دارد پهلو يا تب است. فوريت دفع ادرار، تكرار ادرار و سوزش ادرار شايعترين عوارض التهاب مثانه هستند. تشخيص و درمان آن با مواردي كه براي ASP گفته شد تفاوتي ندارد. گاهگاهي علائم ذكر شده همراه با ادرار استريل مي باشد كه در اين وضعيت عامل عفونت اغلب كلاميديا تراكوماتيس بوده و به درمان با اريترومايسين جواب خواهد داد.

پيلونفريت
 

عفونت پارانشيم كليه يا پيلونفريت در 1 تا 3 درصد حاملگي ها ايجاد مي شود. بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد به وضوح تب دار هستند و علائمي شامل لرز، فوريت در دفع ادرار، سوزش ادرار، و استفراغ مي تواند وجود داشته باشد. ساير علائم شامل حساسيت جايگاه كليه، چرك در ادرار (پيوري) و وجود باكتري در ادرار مي باشند. بيشتر موارد پيلونفريت در كليه راست و يا دو طرفه بوده و مواردي كه فقط به سمت چپ محدود شونده، بيشتر نشانگر يك وضعيت آناتوميك غير طبيعي هستند. آندوتوكسينهاي باكترياني و سيتوكين هايي كه به وسيله ماكروفاژهاي فعال شده توليد مي شوند، مسئول بروز بيشتر اين علائم هستند. بستري شدن در بيمارستان به صورت روتين توصيه مي گردد. اگر چه معالجه بيماران انتخاب شده در خارج از بيمارستان مي تواند موثر و ايمن باشد. خطر زايمان زودرس در بيماران مبتلا به پيلونفريت افزايش مي يابد. زماني كه كشت خون انجام شد، درمان با آنتي بيوتيكهاي وريدي به همراه مايع درماني وريدي آغاز مي گردد. با توجه به اينكه اکثر زنجيره هاي E.coli به آمپي سيلين مقاوم هستند. آنتي بيوتيك انتخابي معمولاً از سفالوسپورين ها است. اگرتب بيمار براي 24 ساعت قطع شود، درمان با آنتي بيوتيك خوراكي آغاز مي گردد. چنانچه بيمار براي 24 ساعت ديگر بدون تب باقي بماند مي توان او را مرخص نمود و دوره درمان را به مدت 10 روز در منزل ادامه داد. ولي اگر تب بيمار قطع نشد، تعويض آنتي بيوتيک ها يا اضافه نمودن آنتي بيوتيكهاي ديگر به رژيم درماني بايد مورد توجه قرار گيرد. اگر كشت ادرار و نتايج بيوگرام در دسترس باشد مي توان از آنها به عنوان راهنماي اصلي در انتخاب داروها استفاده نمود. اگر ارگانيسم به آنتي بيوتک اصلي حساس باشد، جنتامايسين نيز بايد اضافه گردد. چنانچه بهبودي كلينيكي مشاهده نشد، بايد سونوگرافي كليه براي رد كردن وجود سنگ يا آبسه به صورت گيرد.
پيلونفريت راجعه در 10% الي 18% بيماران ايجاد مي شود، كه براي كاهش اين خطر اغلب درمان نگهدارنده شامل نيتروفورانتوئين 100 ميلي گرم هر شب، توصيه مي گردد. كشت و آنتي بيوگرام ادرار هر ماه يا همراه با هربار شكايت بيمار انجام ميشود. عفونت راجعه با يك دوره ده روزه از آنتي بيوتيكها درمان مي شود. براي بيماراني كه عفونت پايدار يا راجعه دارند، ارزيابيهاي ارولوژيك شامل پيلوگرافي وريدي و سيستوگرافي سه ماه پس از زايمان توصيه مي گردد.

سنگهاي ادراري
 

سنگهاي ادراري در يک مورد از هر هزار حاملگي ايجاد مي شود. حاملگي باعث افزايش تشكيل سنگ نمي شود. اما از آنجائيكه وجود سنگ باعث افزايش شيوع عفونت ادراري به ميزان 20% تا 45% مي گردد، بيماراني كه سنگ شناخته شده دارند بايد در طول دوران حاملگي تحت درمان نگه دارنده با نيتروفورانتوئين قرار گيرند. كشت ادرار بايد هر ماه انجام شود و عفونتهاي تشخيص داده شده بصورت تهاجمي درمان گردد.
سنگهاي ادراري بايد در هر بيماري كه درد كوليكي پهلو، حساسيت پهلو، هماچوري يا باكتري اوري پايدار دارد مورد توجه باشد. از آنجائيكه 90% از سنگه داراي كلسيم هستند، تشخيص معمولاً بوسيله سونوگرافي داده مي شود. علائم حاد سنگهاي ادراري بوسيله مسكنها و مايع درماني شديد وريدي درمان مي گردد و اگر عفونت وجود داشته باشد. درمان با آنتي بيوتيك نيز شروع مي شود. ممكن است جهت درمان انسداد پايدار، سوند داخل حالب يا نفروستومي پركوتانئوس لازم شود.

بيماري مزمن كليه
 

تأخير حاملگي برروي بيماريهاي مزمن كليه برحسب درجه نارسايي كليه متغير مي باشد. نارسايي خفيف كليه كه با كراتينين كمتر از 1/4 ميلي گرم در دسي ليتر مشخص مي گردد،
مي تواند باعث كاهش در عملكرد كليه، افزايش پروتئينوري و فشار خون شود. با اينجال عملكرد كليه پس از زايمان به سطوع قبل از حاملگي باز مي گردد(جدول7).
نارسايي متوسط كليه با كراتين بيشتر از 1/4اما كمتر از 2/5 ميلي گرم در دسي ليتر مشخص مي شود. مطالعات متعددي نشان داده است كه در 10% از زناني كه نارسائي متوسط كليه دارند، بدتر شدن عملكرد كليه در طول حاملگي تشديد مي شود بيش از دو ميلي گرم در دسي ليتر است، در معرض خطر بزرگتري قرار دارند. فشار خون بوضوح افزايش مي يابد و كنترل آن براي حصول نتيجه مطلوب ضروري است. گر چه غالباً متيل دوپا تجويز مي گردد اما فاصله بين زمان مصرف و شروع اثر آن مي تواند باعث كاهش مطلوبيت اين دارو شود. بتا بلوكرها تجويز مي گردد اما فاصله بين زمان مصرف و شروع اثر آن مي تواند باعث كاهش مطلوبيت اين دارو شود بتا بلوكرها مانند لابتالول و بلوك كننده هاي كانال كلسيمي مانند نيفديپين نيز مي توانند موثر باشند.
درمورد بيماران حامله با نارسائي شديد كليه (كراتينين بيشتر از 2/5ميلي گرم در دسي ليتر) اطلاعات كمتري در دسترس مي باشد. 30% تا 40% از چنين بيماراني دچاركاهش پيشرونده عملكرد كليوي و رسيدن به مرحله انتهايي بيماري در طول 12 تا 24 پس از زايمان مي شوند.
بيماران مبتلا به نارسائي كليه در معرض خطر بالايي براي مرگ جنين (تا 15%)، پره اكلامپسي (بيش از 50%)، زايمان زودرس (30% تا 80%) و كاهش رشد جنين در رحم (تا 57%) قرار دارند. كنترل دقيق و متوالي مقادير آزمايشگاهي، انجام كشتهاي مكرر همراه با درمان سريع عفونت، انجام سونوگرافيهاي متوالي جهت بررسي رشد جنين و آزمايشات رايج جهت بررسي وضعيت مطلوب جنين انديكاسيون دارند

دياليز
 

اگر چه بيشتر زناني كه عملكرد كليوي آنها به شدت مختل شده است نازا ميباشند ولي دياليز مكرر خوني يا صفاقي احتمال حاملگي را ممكن مي سازد. دياليز خوني بطور معمول در بيماران حامله زودتر از بيماران غير حامله شروع مي شود كه به علت افزايش خطر مرگ داخل رحمي در زماني كه سطح BUN به بيشتر از 80 ميلي گرم در دسي ليتر برسد، مي باشد، هدف اصلي دياليز، نگه داري BUN بين 50 تا60 ميلي گرم در دسي ليتر است، حتي با وجود تغييرات محدودي كه در حجم در گردش و بروز حملات افت فشار خون، ايجاد مي شود. دياليز صفاقي ممكن است به علت به حداقل رساندن جابجايي مايع و عدم نياز به تجويز مواد ضد انعقادي به مادر نسبت به دياليز خوني مقدم باشد اگر چه اطلاعاتي كه حامي ارجحيت استفاده از آن در حاملگي مي باشند، محدود هستند. به علت اينكه دياليز اغلب با انقباضات رحمي همراه مي شود مي توان سولفات منيزيم را به مايع دياليز اضافه نمود و آنرا در سطح معادل پنج ميلي اكي والان در ليتر نگه داشت. افزايش تصميم گيري دردرمان با دياليز و افزايش ساعات دياليز خوني توصيه مي گردد، زيرا اين عمل موجب بهبود وضعيت رژيم غذايي و وزن بيمار مي شود
جدول7:پیش آگهی بیماری کلیوی

شدید	متوسط	خفیف
5/2	5/1 الی 4/2	4/1>	کراتیتنین(میلی گرم در دسی لیتر)
در 030/0تا040/0 موارد بدتر شدن وضعیت عملکرد کلیه تا مرحله انتهایی در یک الی دو سال پس از زایمان.	تشدید در روند بدتذ شدن عملکرد کلیه در10/0 موارد	کاهش عملکرد در طول حاملگی بازگشت عملکرد به وضعیت قبل از حاملگی پس از زایمان	سیر بیماری
	مرگ جنین 015/0 پره اکلامپسی 050/0 زایمان زود رس030/0-080/0 کاهش رشد057/0		تاثیرات جنینی

 

پيوند كليه
 

بيشتر حاملگي هاي رخ داده بعد از پيوند كليه موفقيت آميز هستند. بطور واضح به بيماران آموزش داده مي شود كه تا دو سال بعد از عمل پيوند از حاملگي اجتناب كنند تا بهبودي ايجاد شده عملكرد بافت پيوندي با ثبات گشته و ميزان داروهاي سركوب كننده ايمني جهت بقاء بافت پيوندي به دوز نگه دارنده خود برسد (پردنيزولون حداكثر تا 15 ميلي گرم در روز و آزاتيوپرين حداكتر تا دو ميلي گرم براي هر كيلوگرم از ون بدن در روز). زمانيكه حاملگي بوقوع پيوست در صورت وجود تب، اليگوري، بزرگ شدن بافت پيوندي، حساسيت موضعي (تندرنس) و كاهش عملكرد كليوي، احتمال يا سوءظن بالائي جهت پس زدن پيوند وجود دارد. از آنجائيكه تشخيصهاي افتراقي شامل پره اكلامپسي شديد، پيلونفريت و عود گلومرولوپاتي بيماري مي باشد، انجام بيوپسي از كليه جهت تشخيص پس زدن پيوند ممكن است ضرورت پيدا كند. در اين موارد داروهاي سركوب كننده ايمني تجويز مي گردند كه شامل پردنيزولون، آزاتيوپرين و سيكلوسپورين بوده و تجويز آنها در حاملگي بدون خطر است.

اختلالات نورولوژيك
 

بيماريهاي نورولوژيك بطور شايع در جمعيت عمومي (جدول8) و زنان در سنين باروري رخ مي دهد و حاملگي مي تواند وضعيتهاي غير طبيعي نورولوژيك معيني را بر انگيزد يا تشديد كند.

جدول8:درجه شيوع يا فراواني اختلالات نولوژيک
 

 

درجه شیوع	اختلال (بیماری)
2000	میگرن
650	صرع
250	سربرال پالسی(CP )
100	اسکلروز متعدد
50	ضایعات طناب نخاعی
50	خونریزی زیر عنکبوتیه (ساب آراکنوئید)
4	میاستنی گراو
10<	اختلالات ژنتیک (به غیر از مالفورماسیونهای مادر زادی سیستم عصبی مرکزی)

 

سردرد
 

سردرد شكايتي معمول در طول دوره بارداري است. سردردهاي فشاري معمولاً براي ساعتها طول كشيده و با احساس حرارت يا سفتي عضلات پشت سروگردن مشخص مي شوند. درد معمولاً با استراحت، استفاده از حرارت يا كيسه هاي يخ در پشت گردن، ماساژ، داروهاي ضد التهابي يا يك آرام بخش ضعيف مانند كلرودياپوكسايد، تسكين مي يابد. براي جلوگيري از عود، روشهاي خلاصي از استرسها مهم هستند. سردردهاي ناشي از افسردگي معمولاً همراه با ساير علائم افسردگي ايجاد شده و به درمان با داروهاي ضد افسردگي و مشاوره پزشكي پاسخ مي دهد.

سردردميگرني
 

سردردهاي ميگرني بطور شايع در حاملگي ديده مي شوند زيرا ميگرن در خانمهاي سنين باروري داراي شيوع بيشتري است و هورمونهاي حاملگي مي توانند باعث بر انگيخته شدن حمله ميگرن شوند. مطالعات متعددي ارتباط بين سطوح هورمونهاي استروئيدي با علائم ميگرن را نشان داده اند اگر چه ارتباط آنها با هم بخوبي روشن نشده است. در حاليكه خيلي از زنان در طي حاملگي تشديد علائم ميگرن و يا بروز اولين حمله ميگرن را تجزيه مي كنند، 64% از زناني كه تاريخچه سردردهاي ميگرني در زمان قاعدگي را داشتند با پيشرفت بسيار زياد علائم بيماري در طي حاملگي مواجهه مي شوند.
حداقل چهار نوع از سردردهاي ميگرني وجود دارند. ميگرن معمول بوسيله سردرد غالباً يكطرفه كه چندين ساعت طول مي كشد، تهوع و استفراغ و حساسيت پوست سر مشخص مي گردد. تاريخچه فاميلي سردردهاي مشابه اغلب وجود دارد. ميگرن كلاسيك نيز همين علائم را دارد يا توهمات بينايي مقدم بر علائم ذكر شده وجود دارند. ميگرن بازيلر شامل علائمي از قبيل سرگيجه، اختلال در تكلم يا دوبيني بوده در حاليكه ميگرن عارضه دار در بر گيرنده علائم نورولوژيک جدي تري است.
تشخيص سردردهاي ميگرني نوظهور در حاملگي يكي از استثناعات است وبراي رسيدن به اين تشخيص بايد ساير اختلالات مانند تومور مغزي، حمله مغزي و صرع رد شوند. بيمار مي تواند بوسيله همان شيوه مورد استفاده براي بيماران غير حامله ارزيابي شود كه معمولاَ شامل تاريخچه كامل و
معاينات نورولوژيک بوده و بعضي مواقع نيز شامل انجام سي تي اسكن، MRI يا تهيه انسفالوگرام در بيداري و خواب ميشود. درمان حمله حاد در بيماران حامله مشابه بيماران غير حامله است و مي تواند شامل آسپرين يا استامينوفن همراه يا بدون كافئين يا بوتالبيتال، ناركوتيكها، ضداستفراغهاي فنوتيازيني يا سوماتريپتان سوكسينات (Sumatriptan Succinate) با نام تجاري Imitrex باشد. ارگوتامين در طي حاملگي نبايد تجويز گردد زيرا به علت قابليت انقباض عروقي مي تواند تأثير نامطلوبي روي گردش خون رحم و جفت بگذارد. از تجويز ضد التهابهاي غير استروئيدي (NSAIDs) نيز در طي سه ماهه سوم بارداري بايد پرهيز كرد. اگر سردردها مزمن باشند ممكن است از تجويز آمي تريپتيلين يا نوروتريپتيلين، پروپرانول يا وراپاميل نتيجه مثبت گرفته شود. والپروئيک اسيد ممكن است بعد از سه ماهه اول كه لوله عصبي جنين كاملاً تشكيل شده است، تجويز شود.

صرع
 

صرع در 0/5% تا 2% از جمعيت ديده مي شود و يك مورد از هر 200 حاملگي را عارضه دار مي كند. تشنجها معمولاً براساس اينكه عمومي يا موضعي هستند همچنين براساس تشريح شكل تشنج تقسيم بندي مي شوند. صرع كوچك شامل كاهش سطح هوشياري به تنهايي است و هيچ گونه فعاليت سيستم حركتي همراه آن وجود ندارد. اگر چه نشان داده شده است كه هم پروژسترون و هم استروژن برروي تشنج تأثير دارند اما ارتباط بين حاملگي و تشنج روشن نشده است. در 46% از زنان تغييري در ميزان تشنج ايجاد نمي شود، در 20% موارد كاهش و در 34% موارد افزايش فعاليتهاي تشنجي در طول حاملگي مشاهده مي شودو عواملي كه شيوع تشنجي را در طول حاملگي افزايش مي دهند عبارتند از، قطع داروهاي ضد تشنج با اين اعتقاد كه باعث صدمه زدن به جنين مي شود، پايين افتادن سطح خوني دارو به زير سطح درماني به علت افزايش حجم داخل عروقي مادري، ناتواني در دريافت دارو به علت تهوع و استفراغ و پايين آمدن آستانه تشنج به علت كم خوابي و استرس.
ظهور مورد جديد تشنج در طول حاملگي مورد توجه مي باشد و با اينكه صرع دوران بارداري احتمالاً ماهيت كاملاً مشخصي دارد اما تشخيص آن براساس رد ساير علل است. ارزيابي كاملي همانند آنچه براي بيماران غير حامله صورت مي گيرد بايد انجام شود. صرع استاتوس مورد اورژانس در طب بوده و بيماران به همان روش بيماران غير حامله درمان مي شوند. راه هوايي بايد باز نگه داشته شده و محافظت گردد، مايعات داخل وريدي همراه با گلوكز و تيامين به ميزان 100 ميلي گرم داده شود. همچنين فني توئين، فنوباربيتال يا ديازپام وريدي بايد تجويز گردد. در صورت امكان بايد شيئي گوه مانند در زير يكي از مفاصل ران (هيپ) گذاشت تا رحم را از وريد اجوف مجزا نگه داشت، اگر چه وضعيت غير طبيعي قلب جنين در حين تشنج مي تواند ايجاد شود اما تثبيت كردن وضعيت موارد احياء وضعيت مادر باعث احياء وضعيت جنين مي شود. ارزيابي كاملي شامل بررسيهاي سم شناسي و سطوح داروهاي ضد تشنج بايد آغاز گردد.
بيشتر زنان مبتلا به صرع به درمان دارويي نياز دارند تا در طول حاملگي بدون تشنج باقي بمانند. در مورد بسياري از داروهاي ضد تشنج باقي بمانند. در مورد بسياري از داروهاي ضد تشنج فوايد آنها در ارتباط با جلوگيري از تشنج مهمتر از خطرات آنها براي جنين است. بقيه داروها به روشني ترانوژنيک هستند و در صورت امكان بايد از تجويز آنها پرهيز كرد اين مسئله شامل والپروئيك اسيد قبل از هشت هفتگي و تريمتاديون مي شود. در هر صورت زناني كه مبتلا به صرع هستند چه داروي ضد صرع دريافت كند و چه دريافت نكنند. در معرض خطر بيشتري جهت بروز ناهنجاريهاي جنين قرار دارند. گرچه زناني كه از داروهاي متعدي براي كنترل تشنج استفاد همي كنند در معرض خطر بيشتري جهت ناهنجاري جنين قرار دارند اما اين مسئله هنوز روشن نشده است كه اين افزايش خطر به علت در معرض دارو قرار گرفتن است يا به علت شدت بيماري مادر، عوامل جنيني نيز نقش مهمي ايفا مي كنند، براي مثال جنينهايي كه مبتلا به نقص اپوكسيد هيدرولاز هستند در معرض خطر بالايي جهت سندرم هيدانتوئين جنيني قرار دارند. صرع در طول دوران بارداري بايد از اين نظر كه بيماري خطرنقصهاي موقع توليد را از 3% به 7% افزايش مي دهد مورد مشورت با بيمار قرار گيرد. حداقل داروي مورد نياز جهت جلوگيري از تشنج بايد تجويز شود، عوامل محرک يا استرسورها بايد به حداقل ميزان خود برسد. همچنين بيمار بايد مولتي ويتامين به همراه فولات دريافت كد. بعضي از مؤلفان تجويز ويتامين K خوراكي را در ماه آخر حاملگي را براي خانمهاي حامله اي كه فني توئين دريافت مي كنند، توصيه
مي نمايند اما در اين موارد اختلاف نظر وجود دارد زيرا هنوز عبور ويتامين K از سد جفت مشخص نشده است. سونوگرافي هدف دار سه ماهه دوم به همراه ساير سونوگرافيها جهت ارزيابي وضعيت رشد جنين مورد نياز است. در حين زايمان درمان دارويي ضد تشنج بايد ادامه داده شود و درد بيمار بايد بسيار خوب كنترل گردد زيرا افزايش تنفس (هاپيرونتيلاسيون) به همراه درد مي تواند باعث بروز الكالوز تنفسي شود و در نتيجه آستانه تشنج را پايين آورد. بيمار مي تواند شيرخود را به بچه بدهد داروهاي ضد تشنج در شير مادر تناسب معكوس با درجه اتصال پروتئيني بالايي ندارند (بطور مثال كاربامازپين، فنوباربيتال، پريميدون) در مقادير بسيار پاييني در شير ظاهر مي شوند و به اين جهت كل مقداري كه به اين طريق به نوزاد مي رسد جزيي و بي اهميت است.

خونريزي تحت عنكبوتيه
 

ناهنجاريهاي عروقي داخلي جمجمه اي مي توانند در دوران حاملگي علامت دار شوند. پارگي در چنين وضعيتهاي غير طبيعي عروقي كه باعث ايجاد خونريزي تحت عنكبوتيه مي شودند از هر 7500حاملگي در يك مورد ديده ميشود. خونريزي تحت عنكبوتيه باعث بروز سردردهاي شديد ناگهاني، تغيير در ميان بينايي يا اختلال در اعصاب مغزي، نقايص اعصاب مركز يا تغييراتي در سطح هوشياري مي شود. علاوه بر آن بيماران اغلب تهوع، استفراغ و ترس از نور (فتوفوبي) دارند. معاينات نشان دهنده درجاتي از آزردگي مننژ، تاكيكاردي، فشار خون، تب خفيف به همراه لكوسيتوز و پروتئينوري خفيف است.
خونريزي تحت عنكبوتيه (ساب آراكنوئيد) ممكن است در اثر پارگي آنژيوم مغزي، آنوريسم كيسه اي يا ناهنجاري وريد قدامي (AVM) ايجاد شود . پارگي آنوريسم سه برابر شايعتر از پارگي AVM است. ميزان مرگ و مير بالا و حدود 35% گزارش شده است.
اگر شک به خونريزي داخل جمجمه در طول حاملگي وجود داشته باشد بايد از بيمار سي تي اسكن انجام داد تا وجود خونريزي تأييد شده و محل آن مشخص گردد. اگر سي تي اسكن انجام شده طبيعي باشد اما شواهد كلنيكي به نفع خونريزي باشد، آزمايش مايع مغزي نخاعي (CSF) جهت تأييد وجود خون و بدنبال آن آنژيوگرافي براي مشخص كردن محل ضايعه آنديكاسيون دارد. درمان شامل استراحت مطلق، تجويز آرامبخشها و مسكنها است و اصلاح نمودن به روش جراحي اغلب توصيه مي شود. آنوريسمي كه يكبار خونريزي كرده باشد تمايل زيادي دارد تا در هفته هاي پس از خونريزي اول مجدداً خونريزي نمايد. همچنين در 5% تا 7% موارد خونريزي از AVM در طول سال اول مجدداً تكرار مي شود. نبايد به علت حاملگي كوچكترين اهمالي در درمان موارد خونريزي صورت پذيرد. افت درجه حرارت بدن در طول جراحي مغز و اعصاب معمولاً به خوبي توسط جنين تحمل مي شود تا تا حد ممكن بايد از افت فشار خون در حين عمل جراحي جلوگيري كرد. اگر بيمار در نزديكي انتهاي حاملگي به جراحي مغز و اعصاب نياز داشته باشد، در صورتي كه جنين بالغ شده باشد مي توان عمل سزارين را مقدم بر عمل بيمار انجام داد تا از صدمات وارده به جنين پرهيز گردد. ختم حاملگي معمولاً هيچ سودي براي مادر ندارد. بيماراني كه در طي دو ماه اول پس از زايمان دچار خونريزي داخل جمجمه مي شوند يا آنهايي كه آنوريسم ترميم نشده دارند نبايد در طول زايمان تحت مانور والسالوا قرار گيرند. در اين موارد بي حسي نخاعي و زايمان با فورسپس انديكاسيون دارد.

حمله ي ايسكميک (ترومبوتيک)
 

حمله ايسكمي (ترومبوتيک) مغزي در زناني كه در سن توليد مثل قرار دارند نادر بوده، در حدود يك مورد در هر 7000 تا 11000 حاملگي ديده مي شود با اينحال چنين حمله اي مي تواند در ارتباط با فشار خون، ديابت، هايپرليپيدمي، سندرم آنتي بادي ضد فسفوليپيد، سپتي سمي، رماتيسم قلبي و كشيدن سيگار رخ دهد.
ترمبوز شريان مغزي اغلب همراه آترواسكلروز (تصلب شرائين) بوده، مي تواند باعث ايجاد حملات گذراي ايسكميك مغزي شود. آمبولي شرياني مغزي معمولاً همراه آريتمي قلبي است. بيماري كه به هر كدام از اين دو مورد مبتلا شود، سردرد شديد ناگهاني، همي پلژي يا ساير اختلالات نورولوژيك و يا ظهور تشنجهاي جديدي را از خود نشان مي دهد. در اين موارد ارزيابي دقيقي بايد انجام گيرد كه شامل شمارش سلولهاي خوني، سرعت رسوب، بررسي ليپيدهاي سرم و الكتروانسفالوگرام (ECG) مي شود و همچنين سي تي اسكن سر يا آنژيوگرافي مغزي نيز مورد نياز است.
درمان شامل استراحت، تجويز مسكن، آسپرين و هپارين است. هپارين بايد قبل از زايمان واژينال قطع گردد و پس از زايمان مجدداً شروع شود. انجام سزارين از نظر زنان و مامايي انديكاسيون دارد.

ترومبوز سينوس وريدي مغزي
 

ترومبوز سينوس وريدي مغزي معمولاً عارضه است كه در دوران نقاهت پس از زايمان ايجاد مي شود و با پره اكلامپسي، سپسيس يا اختلال انعقادي در ارتباط است. بيمار از سردرد شديد، خواب آلودگي و گيجي شكايت دارد و ممكن است تشنج، نقايص نورولوژيك مركزي، فشار خون يا آدم پاپي داشته باشد. تشخيص بوسيله سي تي اسكن يا آنژيوگرافي داده مي شود. درمان شامل تجويز مانيتول يا دگزامتازون جهت كاهش فشار داخل جمجمه به همراه درمان ضد صرع در صورتي كه تشنج ايجاد شود، است. در صورتي كه خونريزي رد شود مي توان هپارين نيز تجويز نمود. اگر سپسيس عامل مساعده كنند باشد عامل آن بخوبي شناخته شده و عفونت سريعاً درمان گردد، ميزان مرگ و مير بالا و حدود30%خواهد بود. عواملي كه پيش آگهي را ضعيف مي كنند شامل كوما، بدتر شدن سريع وضعيت بيمار و همراهي با خونريزي تحت عنكبوتيه است، با اينحال پيش آگهي در بيماراني كه زنده مي مانند بسيار عالي است.

بدخيمي
 

بدخيمي هاي اوليه CNS در 3 تا 5 نفر از هر 100000 نفر در هر سال ايجاد مي شود. گرچه حاملگي تغييري در اين شيوع نمي دهد اما ده درصد از علل مرگ و مير مادران به علت بدخيميهاي داخل جمجمه است. بدخيمي مي تواند در طي حاملگي ايجاد شود و يا اينكه تغييرات فيزيولوژيك ايجاد شده در حاملگي مي تواند باعث بروز علائم ناشي از توموري كه قبلاً بدون علامت بود، شود. علائم مشخصاً شامل سردرد، استفراغ، تغيير در سطح هوشياري، تشنج و فشار خون است. همراه بودن آدم پاپي به تمايز ضايعات داخل جمجمه از ساير مواردي كه اين علائم را ايجاد مي كنند مانند پره الكامپسي، كمك مي كند. تشخيص بوسيله سي تي اسكن يا MRI داده مي شود. اگر توموري قابل عمل جراحي و با درجه بدخيمي بالا تشخيص داده شود (مانند گليوما با درجه بالا، پاپيلوماي شبكه كوروئيد، تومورهاي فوساي خلفي) يا عارضه نورولوژيك كاملاً مشخص مانند تشنج يا هيدروسفالي پيشرونده وجود داشته باشد بايد بدون هيچ تأخيري جراحي صورت گيرد. افت درجه حرارت بدن در طول عمل جراحي معمولاً بخوبي توسط جنين تحمل مي شود؛ گر چه بايد از افت فشار خون در حد امكان جلوگيري كرد. در مقابل ضايعاتي كه حداقل علائم را داشته و درجه بدخيمي كمي دارند. (بطور مثال مننژيوم) ممكن است در طول حاملگي پيگيري شوند و پس از زايمان درمان شوند. بايد اين مسئله را هميشه مد نظر داشت كه بيشتر بدخيمي هاي داخل جمجمه اي از نوع متاستاتيك بوده و منشاء اوليه در جاي ديگر شامل سينه، ريه، دستگاه گوارش و دستگاه ادراري تناسلي است وبه اين جهت بايد سابقه كامل و معاينات كلينيكي دقيقي صورت گيرد. در صورت كوريوكارسينوما ممكن است يافته هاي داخل جمجمه اي وجود داشته و تومورهاي هيپوفيز در طي حاملگي علامت دار شوند. اگر بدخيمي جمجمه اي در اوايل حاملگي تشخيص داده شود، ختم حاملگي بطور معمول انديكاسيون ندارد ولي در بيماراني كه تشنج غير قابل كنترل يا كاهش پيش رونده سطح هوشياري دارند مي تواند مناسب باشد بيماراني كه در طول دو ماه پس از زايمان تحت عمل كرانيوتومي قرار گرفته اند نبايد در طول اين زايمان مانور والسالوا را انجام دهند ودر اين مورد بي حسي نخاعي و انجام زايمان با فورسپس انديكاسيون دارد. عمل سزارين فقط از نظر مسائل زنان و مامايي مي تواند انديكاسيون داشته باشد.

تومورهاي كاذب مغزي
 

تومورهاي كاذب مغزي با افزايش فشار داخل جمجمه، ادم پاپي و سردرد بدون وجود ناهنجاريهاي عصبي مركزي مشخص مي شود. علت آن ناشناخته است. گر چه حاملگي شيوع آن را افزايش نمي دهد اما اكثر موارد بيماري در زنان چاقي كه در سنين باروري قرار دارند ايجاد مي شود عوارض حاملگي در چنين زناني بيشتر در ارتباط با چاقي آنهاست و نه تشخيص نورولوژيك آنها. زناني كه مبتلا به تومور كاذب مغزي مي باشند بايد توسط معاينات متوالي سنجش ميدان بينايي و سنجش تيز هوشي مورد پيگيري قرار گيرند. درمان بطور مشخص شامل پونكسيونهاي لومبار تكرار شونده، برقرار سنت، كورتيكواستروئيدها و استازولاميد (دياموكس) است كه همگي آنها مي توانند در حاملگي بدون خطر مورد استفاده قرار گيرند. اگر چه كاهش وزن و ديورتيك ها نيز
مي تواند مفيد باشند ولي استفاده از آنها بايد تا بعد از زايمان به تعويق انداخته شود.

اسكلروز متعدد (مالتيپل اسكلرويس)
 

اسكلروز متعدد (MS) بيماري دميلينيزاسيون چند كانوني بافت سفيد CNS است كه با التهاب مزمن، دميلينيزاسيون انتخابي و ايجاد نسج اسكار مشخص مي شود. علت آن ناشناخته است اما ممكن است عوامل ويروسي با ايجاد پديده هاي اتوايميون در افرادي كه از نظر ژنتيكي مستعد هستند در پيدايش بيماري دخالت داشته باشند. سه شكل از MS عود كننده كه با حملات راجعه از ناهنجاريهاي عصبي بدنبال درجات متغيري از بهبودي مشخص مي شود. MS پيشرونده مزمن كه بصورت تدريجي و بدون بهبودي از شروع علائم پيشرفت مي كند و MS غيرفعال كه در آن بيماران نقصهاي عصبي ثابتي دارند كه نه پيشرفت مي كند و نه بهبود مي يابد. به علت اينكه شيوع بيماري MS در زنان سفيد پوست 20 الي 40 ساله مي باشد و باروري را مختل نمي كند در نتيجه مي تواند با حاملگي همراه شود. علائم و نشانه هاي بيماري شامل ضعف، افزايش رفلكسها، بي حسي، اختلالات حسي، آتاكسي، كاهش ميدان بينائي به علت التهاب عصب بينايي، دوبيني، فلج عصب صورتي، سرگيجه، احساس فوريت در دفع يا بي اختياري ادراري است كه هيچكدام از اين علائم يا نشانه ها را نمي توان با يك ضايعه آناتوميك منفرد تفسير كرد. تشخيص غير طبيعي CSF و MRI است. در اكثر بيماران MS قبل از حاملگي تشخيص داده شده و درمان دارويي با آدرنوكورتيكوتروپيك هورمون (ACTH) و گلوكو كورتيكوئيدها شروع شده است. بيماراني كه MS پيشرونده مزمن يا MS راجعه شديد دارند ممكن است نياز به درمان تهاجمي تر با داروهاي تضعيف كننده سيستم ايمني مانند سيكلوسپورين، آزاتيوپرين يا سيكلوفسفاميد، داشته باشند. كليه اين داروها درصورتي كه فايده آنها براي مادر روشن شده باشد مي تواند در طول حاملگي ادامه داده شوند. اين بيمران همچنين ممكن است به داروهاي ضد اسپاسم، پروفيلاكسي جهت عفونتهاي ادراري و روان دراني نيز نياز داشته باشند.
به خانمهايي كه مبتلا به MS هستند بايد آگاهي لازم در مورد افزايش ميزان عفونتهاي دستگاه ادراري، يبوست و تشديد خستگي حركتي در طي حاملگي، داده شود زناني كه مبتلا به فلج پاها يا هر چهار اندام (پاراپلژي يا كوادري پلژي) هستند در معرض خطر زايمان زودرس قرار دارند. زناني كه ضايعه اي در T6 دارند در معرض خطر ديس رفلكس آناتوميك قرار دارند. گرچه بعضي زنان علائم پيشرونده نسبتاً كمي در طول دوره حاملگي دارند اما شعله ور شدن بيماران در طول سه ماهه اول بعد از زايمان شايع است در اينحالت شير دادن از سينه ممكن است قطع گردد و بيمار براي مراقبت از نوزاد نياز به كمك داشته باشد.

مياستني گراو
 

مياستني گراو اختلال عصبي - عضلاني اتوايميون مزمني است كه با خستگي زورس عضلات اندام كره چشم، عضلات دهاني - حلقي وصورت مشخص مي شود. نقص اوليه در تخريب گيرنده هاي استيل كولين در عضلات مخطط بواسطه IgG است. تشخيص بر اساس تست كلرايد ادروفونيوم (ادروفونيوم، استيل كولين استراز را مهار مي كند و باعث بالا رفتن سطح استيل كولين مي شود وقدرت عضلات مبتلا به مياستني را بهبود مي بخشد)، آزمايشات تحريك اعصاب و اندازه گيري آنتي بادي بر عليه گيرنده استيل كولين، داده مي شود. شيوع مياستني گراو يك در ده هزار جمعيت است. در زنان شايعتر از مردان بوده و بيشترين شيوع آن در دهه هاي 20 و 30 سالگي عمر است علائم شامل بزرگ شدن عضلات گرفتار و نقصان يافتن قدرت عضلاني است كه با حاملگي تغييري ندارد، گرچه شدت يافتن علائم پس از زايمان شايع مي باشد. برداشتن تيموس معمولاً مدت كوتاهي پس ازتشخيص بيماري صورت مي گيرد زيرا باعث بهبود علائم شده و ممكن است نياز به درمان داروئي را كاملاً رفع كند.
خانمهاي حامله اي كه بيماري خفيف دارند معمولاً فقط به استراحت كافي و پرهيز از فعاليتهاي شديد نيازمندند. زناني كه بيماري شديدتر دارند به درمان دارويي نياز دارند كه شامل پيريدوستيگمين برومايد يا نئوستگمين برومايد، گلوكوكورتيكوئيدها يا داروهاي مضعف سيستم ايمني است. پلاسمافرزيس مي تواند با برداشت مكانيكي آنتي باديهاي مخرب باعث بهبودي علائم حاد شود و مي تواند آنرا در حاملگي با مراقبت كافي براي جلوگيري از افت فشار خون و كاهش حجم، انجام داد. به علت اينكه بيماري عضلات صاف را گرفتار نمي كند، حاملگي و زايمان بصورت طبيعي پيشرفت مي كند.
بيمار ممكن است اكسي توسين و مسكنها را دريافت كند اما بايد مراقب بود که بلوكهاي وسيع ناحيه اي صورت نگيرد زيرا مي تواند وضعيت تنقس مادر را به مخاطره اندازد. از تجويز داروهاي معيني كه در اين بيماران بخوبي تحمل نمي شود بايد اجتناب كرد. اين داروها شامل سولفات منيزيم، آمينوگليكوزيدها، ضد آريتمي هاي بخصوص (مانند كينين، كينيدين و پروكائين)، بي حس كننده هاي پروكائين، كورار، ساكسنيل كولين و مقادير زياد ناركوتيكها مي باشند. به علت اينكه آنتي باديهاي IgG ضد گيرنده به راحتي از جفت عبور مي كنند، جنين در 10% از موارد بصورت گذرا علامت داراست و نياز به مراقبت در سه ماهه سوم حاملگي دارد.

ديستروفي ميوتونيک
 

ديستروفي ميوتونيک بيماري چند سيستمي اتوزومال غالب است كه با سختي عضلات (ميوتوني)، تغييرات ديستروفيک پيشرونده در عضلات صورت، گردن و اندام تحتاني همراه با كاتاراكت تحت كپسولي خلفي مشخص مي شود. اين بيمار در بين 3 الي 5 نفر از هر100هزار نفر رخ مي دهد و معمولاً در اواخر دوره كودكي يا اوايل بزرگسالي با آتروفي و ضعف پيشرونده عضلاني، تشخيص داده مي شود. بيماران داراي صورت خاص كه مشخصه بيماري است افتادگي پلكها، تحليل و ضعف در وطرفه عضلات گيجگاهي و كاهش و نامنظم شدن قاعدگي و ناروري شايع است ام اين بيماران مي توانند حامله شوند. چنين بيمارني در معرض خطر بالايي براي عوارض حاملگي قرار دراند كه شامل پلي هيدرآمنيوس، زايمان زودرس، زايمان غير فونكسيونل و خونريزي متعاقب زايمان مي باشند. مرگ مادر در ارتباط با بروز پنوموني آسپيراتيو يا نارسائي قبلي گزارش شده است. علائم معمولاً در نيمه دوم حاملگي شديدتر شده و پس از زايمان اغلب بهبود مي يابند.
نقص مولكولي در ناحيه تكرارهاي تري نوكلئوتيد CTG در ژن ميوتونين وجود دارد كه روي بازوي بلند كروموزوم 19 واقع است. تعداد تكرار شدنهاي اين ناحيه شدت علائم را تعيين مي كند، گسترش اين ناحيه شدت علائم را تعيين مي كند، گسترش اين ناحيه همراه با افزايش شدت علائم مي تواند در هر نسل رخ دهد. به همين جهت جنين يک مادر بيمار در معرض به ارث بردن شكل گسترش يافته ژن و داشتن شكل مادرزادي شديد بيماري است. جنينهاي بيمار در موقع تولد شل هستند، رفلكسهاي بلع و گريه كاهش يافته است و مشكلات شديد تنفسي دارند. تشخيص در دوران بارداري ميسر بوده و زناني كه به شدت بيمار مي باشند همراه با جنينهاي بيمارشان معمولاً نياز به مراقبتهاي ويژه در سه ماهه سوم بارداري دارند.

صدمه ديدن طناب نخاعي
 

صدمات طناب نخاعي كه باعث ايجاد فلج اندام تحتاني يا فلج هر چهار اندام شود به ميزان يك نفر از هر صد هزار نفر در سال در ايالات متحده رخ مي دهد. زناني كه در سنين توليد مثل هستند و صدمات نخاعي دارند معمولاً بخوبي حاملگي را تحمل مي كنند. گرچه حاملگي در آنها مي تواند باعث تشديد ناراحتي هاي روده اي، نكروز فشاري پوست و افزايش ميزان عفونتهاي دستگاره ادراري گردد. زناني كه داراي ضايعاتي در زير سگمانهاي T10-12 هستند انقباضات رحم را بطور طبيعي احساس مي كنند ولي زنانيكه ضايعات نخاعي در آنها بالاتر ازاين سطح است معمولاً انقباضات رحم خود را حس نمي كنند و در معرض خطر زايماني فوري و غير منتظره هستند. به چنين زناني بايد آموخت كه بطور منظم انقباضات رحم را در طول سه ماهه سوم بارداري با لمس ارزيابي كنند.
زناني كه دچار ضايعه نخاعي بالاي T6 باشند در معرض خطر افزايش رفلكس اتونوم قرار دارند. در چنين وضعيتي هر نوع تحريک (زايمان، سوند ادراري، توشه ركتال يا واژينال) مي تواند باعث ايجاد ايمپالسمايي شده كه به نخاع وارد شده و رفلكسهاي سگماني موضعي را شروع كند. از آنجائيكه در اين بيماران اين رفلكسها توسط مراكز بالاتر مهار يا تنظيم نمي شوند، باعث ايجاد تحريک سيستم عصبي سمپاتيک مي شوند. علائم شامل سيخ شدن موها، تعريق فراوان، قرمزي صورت، اتساع مردمكها، سردرد شديد، فشار خون حمله اي و براديكاري مي باشد. بي حسي اپي دورال مي تواند از بروز تحريك سمپاتيك جلوگيري كرده يا آنرا كنترل كند و به همين جهت در اين بيماران بعنوان بخشي از اقدامات انجام شده در موقع زايمان، مورد استفاد قرار مي گيرد.

غدد درون ريز
 

تومورهاي هيپوفيز (پيتوئيتري)
 

غدد هيپوفيز بطور معمول در حاملگي سي درصد بزرگ مي شود و مي تواند بطور غير شايع روي كياسماي بينايي فشار
آورده و باعث اختلال ديد در نيمه خارجي ميدان بينايي شود. ترشحات هيپوفيز در حاملگي تغيير مي كند، هورمون محرک فوليكول (FSH) و هورمون لوتئينيزه كننده (LH) كاهش و ACTH وپرولاكتين افزايش مي يابند، با اينحال غلظت هورمون محرک تيروئيد (TSH) در زمانهاي متفاوت حاملگي، متغير است.
آدنوم هيپوفيز، تومور خوش خيم سلولهاي هيپوفيز قدامي است. آدنومها مي توانند هورمونهايي مانند پرولاكتين يا ACTH ترشح كنند و باعث افت عملكرد غده هيپوفيز (هيپوپيتئيتري)، سردرد يا مشكلات بينائي شوند. آدنومها براساس اندازه تومور تقسيم بندي مي شوند، مثلاً آدنوم كوچك و آدنوم بزرگ كه آدنوم كوچك (ميكروآدنوم) اندازه اي كمتر از ده ميليمتر دارد. همچنين اين تومورها را مي توان براساس هورموني كه ترشح مي كنند تقسيم بندي كرد. مانند آدنوم ترشح كننده پرولاكتين كه شايعترين شكل آدنوم بوده و 26% از موارد را شامل مي شود. تشخيص به وسيله سي تي اسكن يا MRI داده مي وشد. افزايش پرولاكتين خون (هيپرپرولاكتينميا) مي تواند باعث بروز گالاكتوره، اختلالات رگل، ناباروري، سردرد و نقص در ميدان بينايي شود.
روشهاي درمان شامل درمانهاي دارويي، جراحي يا راديوتراپي است. درمان دارويي استفاده از آگونيست دوپامين است كه باعث كاهش سطح پرولاكتين مي شود و در 90% بيماران سطح پرولاكتين را به اندازه طبيعي باز مي گرداند. تراتوژن بودن بروموكريپتين شناخته شده نيست اما درمان در طول حاملگي قطع مي گردد. همان گونه كه غده هيپوفيز در طول حاملگي بطور طبيعي بزرگ مي شوند. به خانمهاي حامله بايد در مورد گسترش اختلالاتي مانند سردرد يا تغيير در ميدان بينايي آموزشهاي لازم داده شود. اين اتفاق شيوع كمي داشته و فقط در 2% از آدنومهاي كوچك و 15% ا آدنومهاي بزرگ علائم و نشانه هاي گسترش تومور مشخص مي شود. آزمايشات متوالي تعيين ميدان بينائي بطور معمول در طول هر دوره سه ماهه حاملگي انجام مي شود. درمان با جراحي يا راديوتراپي كيفيت متفاوتي در آدنوم دارد. جراحي در مورد بيماراني بكار مي رود كه تومورهاي خيلي بزرگ دارند و به درمان دارويي جواب نداده اند. تغذيه با شيرمادر همراه با بالا بودن پرولاكتين خون مشكلي ندارد. تجويز بروموكريپتين پس از زايمان مجدداً شروع مي شود.

ديابت بيمزه
 

ديابت بيمزه (DI) شامل از دست دادن آب ثانويه به بازجذب ناكافي آن در توبولهاي كليه است. پرادراري، پرنوشي و تشنگي مفرط علائم مشخصه بيماري هستند. ديابت بيمزه سه عامل ايجاد كننده دارد (جدول9).

جدول9:علل ديابت بيمزه
 

 

1-هیپوتالاموسی *ژنیتک *اکتسابی 2-کلیوی 3-پرنوشی اولیه

DI هيپوتالاميك (مركزي) كه در نتيجه ترشح ناكافي آرژينين وازوپرسين (AVP) بدنبال محرك ها است مي تواند ژنتيكي (نادر) يا اكتسابي باشد. DI مركزي اكتسابي مي تواند به علت تومور، تروما، عفونت، سندرم شيهان يا بيماري اتوايميون ايجاد شود. DI كليوي كه به علت كم شدن حساسيت كليه به مقادير طبيعي يا افزايش يافته AVP است، ميت واند فاميليال يا اكتسابي باشد. ليتيوم نيز مي تواند اين نوع از ديابت بي مزه را ايجاد كند. پرنوشي اوليه منشاء رواني دارد و شامل دريافت بيش از حد مايع و سركوب AVP است.
تشخيص ديابت بيمزه براساس تست محروميت از آب صورت مي گيرد. در بيماران حامله اي كه جنين زنده ماندني دارند اين آزمايش بايد با كنترل دقيق وضعيت جنين صورت گيرد. كم آبي (دهيدراتاسيون) در DI همراه با افزايش اسمولاليته سرم وكاهش قدرت تغليظ ادرار مي باشد. تجويز داخل بيني استات دسموپرسين باعث افزايش غلظت ادرار و تأييد تشخيص مي شود و استفاده از آن براي مادر و جنين بدون عارضه است.
 

بيماري هاي تيروئيد
 

عملكرد تيروئيد مادر در طول حاملگي طبيعي
 

حاملگي طبيعي باعث بزرگي نسبتاً كمي در اندازه تيروئيد مي شود كه در معاينه باليني قابل لمس است. سطح سرمي TSH و هورمون آزاد كننده تيروئيد (TRH )در افراد حامله و غير حامله مشابه بوده، در حاليكه سطح گلوبولين متصل
شونده به هورمونهاي تيروئيد (TBG) به علت بالا رفتن محصولات كبدي در اثر استروژن، افزايش مي يابد و به علت اينكه مقادير كل تيروكسين (T4) و تري يدوتيرونين (T3) نيز افزايش مي يابند، غلظتهاي مقادير آزاد T3 وT4 در حاملگي طبيعي بدون تغيير باقي مي ماند. گنادوتروپين كوريونيك انساني (HCG) از نظره زنجيره?با TSH يكسان است و ه همين جهت ارتباط معكوسي بين سطوح اين دو هورمون در حاملگي وجود دارد.

هيپوتيروئيدي مادري
 

در بيشتر بيماران حامله اي كه به علت هيپوتيروئيدي در طول حاملگي تحت درمان هستند، تشخيص هيپوتيروئيدي قبل از حاملگي داده شده و درمان جايگزيني هورمون براي آنها شروع شده و در اين بيماران ميزان درمان جايگزين در طول حاملگي ثابت باقي مي ماند. در بيماراني نيز ممكن است هيپوتيروئيدي در طول حاملگي ايجاد شده يا پيشرفته كرده باشد. شايعترين عامل ايجاد هيپوتيروئيدي، تيروئيديت هاشيموتو است كه بر اساس وجود آنتي باديهاي ضد تيروگلوبولين وضد ميكروزومال در گردش خون شناخته مي شود. بيماراني كه به علت بيماري گريوز تيروئيد آنها كاملاً برداشته شده يا معلوم شده و درمان جايگزين كافي دريافت نمي دارند نيز ممكن است دچار هيپوتيروئيدي شوند. علائم عبارتست از خستگي مفرط، پوست خشک، عدم تحمل به سرما، يبوست، براديكاردي و زودرنجي. ميكزدم بندرت ديده مي شود. ارزيابيهاي آزمايشگاهي كاهش مقدار آزاد T4و بالا بودن TSH را نشان مي دهد. هدف درمان ايجاد مقادير T4 كافي است تا سطح TSH و ضربان قلب به حد طبيعي بازگردد و اين نتايج بايد هر دو الي سه هفته يكبار كنترل شود. دوز معمول جايگزيني، تجويز 150؟g ميكروگرم لوتيروكسين روزانه مي باشد. حداقل 75% از تمام بيماران مبتلا به هيپوتيروئيدي در طول حاملگي نياز به مقادير بالاتري دارند و دوز دارو در هر وعده 50mg اضافه مي شود تا به سطح مطلوب برسد.

هيپرتيروئيدي مادري
 

هيپرتيروئيدي يك مورد از هر 500 حاملگي را عارضه دار مي كند. علل آن شامل بيماري گريوز، تيروئيدت حاد يا تحت حاد، گراترندولر سمي، آدنوم سمي و بيماريهاي تروفوبلاستيك دوران بارداري (جدول10) مي باشند. بيماراني كه تيروئيديت هاشيموتو دارند نيز ممكن است علائمي از هيپرتيروئيديسم را نشان دهند كه مي تواند به علت آنتي باديهاي ضد تيروئيد (مخلوطي از بيماري گريوز و تيروئيديت هاشيموتو يا هاشيتوكسيكوز) يا آنتي باديهاي ضد گيرنده TSH باشد.

جدول 10:علل هيپرتيروئيديسم
 

 

بیماری گریوز تیروئیدهای حاد (تحت حاد) بیماری هاشیموتو گواترندولر سمی آدنوم سمی بیماری تروفوبلاستیک دوران بار داری

شايعترين علت هيپرتيروئيدي در حاملگي بيماري گريوز است. تشخيص بر اساس تظاهرات سه گانه اي است كه عبارتند از هيپرتيروئيدي همراه با گواتر منتشر، مشكلات چشمي (خصوصاً اگزوفتالمي و مشكلات پوستي (درموپاتي). بيماري گريوز يک اختلال اتوايميون است كه در آن ايمنوگلوبولينهاي تحريك كننده تيروئيد موجود در گردش خون (TSIs) به گيرنده هاي TSH سلولهاي فوليكولر تيروئيد متصل شده و باعث تحريك ساخته شدن و ترشح هورمونهاي تيروئيد مي شوند. بيمار ممكن است ساير بيماريهاي اتوايميون را داشته باشد كه شامل لوپوس اريتماتوي سيستميک، مياستني گراو و ترومبوسيتوپني اتوايميون مي باشند.
تشخيص هيپرتيروئيدي در حاملگي مي تواند مشكل باشد زيرا بيمار ممكن است از علائمي شكايت كند كه در حاملگي طبيعي شايع باشند. اين علائم شامل تنفس سطحي، طپش قلب و عدم تحمل گرما است. علائم و نشانه هاي هيپرتيروئيدي كه در حاملگي ديده نمي شوند و ما را به سمت تشخيص هدايت مي كنند عبارتند از كاهش وزن يا افزايش ناچيز وزن و افزايش حركات روده اي. ارزيابي هاي آزمايشگاهي تشخيص را تأييد مي كند. T4 آزاد در بيماران هيپرتيروئيد بالا است. بندرت (3% تا 5% موارد) ممكن است سطح T4 طبيعي و T3 آزاد افزايش يافته باشد. هيپرتيروئيدي مي تواند بوسيله داروهاي ضد تيروئيد، جراحي يا يد راديواكتيو (I135) درمان شود. تمام اين درمانها در حاملگي
كنترانديكاسيونهايي دارد. پروپيل تيواوراسيل (PTU) و متي مازول (ناپازول) تريون آميدهايي هستند كه ساخته شدن هورمون تيروئيد را مهار مي كند. پروپيل تيواراسيل سطح T4 را سريعتر از متي مازول پايين مي آورد و در شروع درمان ارجحيت دارد. دوزي براي پروپيل تيواوراسيل توصيه مي گردد 300 تا 450 ميلي گرم در شروع است كه با مقدار نگه دارنده 50 تا 300 ميلي گرم روزانه، ادامه مي يابد. اين دارو معمولاً در سه دوز منقسم در زو تجويز مي شود. PTU و متي مازول هر دو از جفت عبور مي كنند و مي توانند اثرات مهاري بر روي عملكرد تيروئيد جنين داشته باشند. زمانيكه سطح T4 آزاد به مقادير حداكثر طبيعي رسيد بايد دوز PTU كم شود و به كمترين حدي كه بتواند اين سطح را نگه دارد، برسد تا خطر هيپوتيرويئدي در جنين كاهش يابد. در حين درمان عملكرد تيروئيد مادر بايد هر سه الي 4 هفته ارزيابي گردد تا بعنوان راهنما جهت تعيين مقدار دوز دارو مورد استفاده قرار گيرد.
قبل از شروع درمان، بايد شمارش پايه گلبولهاي سفيد همراه با شمارش افتراق آنها انجام شود. واكنشهاي ناخواسته PTU مشتملند بر راش پوستي (2 تا 8%)، اسپاسم برونشي، تب دارويي، هپاتيت، زخمهاي دهاني و آگرانولوسيتوپني ايديوپاتيك، آگرانولوسيتوپني ايديوپاتيك معمولاً در طي سه ماه اول درمان اتفاق مي افتد (يك مورد در 500 بيمار) و پس از قطع PTU قابل برگشت است. يك واكنش ناخواسته به يك تيوناميد ضرورتاً واكنش مشابهي را به تيوناميد ديگر پيشگويي نمي كند.
هردو PTU ومتي مازول پس از سه ماهه اول توسط غده تيروئيد جنين برداشت مي شوند. با دوزهاي PTU معادل 300 ميلي گرم در روز يا بيشتر، گواتر و هيپوتيروئيدي جنين گزارش شده اند، وبا دوزهاي كمتر از 300 ميلي گرم در روز، نتايج باليني جنيني معمولاً بهبود مي يابند و با دوزهاي كمتر از دويست ميلي گرم در روز، سطوح T4 جنيني مي توانند طبيعي باشند. در بعضي جنينهاي در معرض متي مازول، آپلازي لايه زيرين پوست (كوتيس) گزارش شده است، كه ممكن است مصرف PTU را در طي حاملگي ارجح سازد. پس از زايمان، زناني كه اين داروها ضد تيروئيد را دريافت مي كنند ممكن است مقادير چشمگيري از اين داروها را در شيرشان وارد سازند. اگر زنان دريافت كننده داروهاي ضد تيروئيد بخواهند به نوزادشان شير دهند، عملكرد تيروئيد نوزاد بايد بطور دوره اي كنترل شود تا از عدم تشخيص هيپوتيروئيدي نوزادي پيشگيري بعمل آيد.
بتا بلوكرها ممكن است در كاهش علايم شبه سمپاتيك هيپرتيروئيدي در جنيني كه سطوح هورمون تيروئيد وي توسط اشكال دارويي ديگري در حال كاهش است، مفيد باشند. بعلاوه، پروپرانولول تأثير مهاري بر تبديل محيطي T4 به T3 دارد و بدين ترتيب سطوح هورمون تيروئيد در گردش را كاهش مي دهد. اين فعاليت اضافه بر اثرات تيوناميدهاست. دوز توصيه شده پروپرانولول براي اين منظور باليني 20 تا 40 ميلي گرم خوراكي سه تا چهار بار در روز است.
اگر دوزهاي بسيار بالاي PTU (بيش از 300 ميلي گرم در روز) بطور مزمن براي كنترل هيپرتيروئيدي مادر مورد نياز باشند، ممكن است برداشتن تيروئيد با جراحي، يا تيروئيدكتومي ضرورت يابد. حذف طبي تيروئيد با I 131 نبايد در طي حاملگي مد نظر قرار گيرد زيرا احتمال حذف همزمان تيروئيد جنين وجود دارد. درمان قبل از زايمان با I 131 با دوز معمول منجر به قرار گرفتن جنين در معرض 0/75 تا 1/5 راد اشعه مي شود. مي توان به بيماراني كه سهواً در سه ماهه اول در معرض آن بوده اند. اطمينان داد كه تيروئيد جنين تا هفته 10 تا 12 حاملگي شروع به تغليظ يد نمي كند و حذف طبي تيروئيد مادر قبل از اين زمان قاعدتاً نبايد جنين را تحت تأثير قرار دهد. با اين حال در معرض قرارگيري پس از هفته ي12 حاملگي ممكن است منجر هب هيپوتيروئيدي مادرزادي شود. از لحاظ تئوريك ده روز تجوي PTU به مادر پس از برخورد اتفاقي با I 131 ممكن است با كاهش برداشت I 131 توسط تيروئيد جنين، براي جنين سودمند باشد.
بيمار با وخيمترين عارضه بيماري گريوز، طوفان يا بحران تيروئيدي ممكن است با تاكي كاردي، تب بالا، كلاپس عروقي و مرگ تظاهر كند. طوفان تيروئيدي از آزاد شدن مقادير فراوان هورمونهاي تيروئيد ناشي مي شود و اغلب توسط يك عامل استرس زا همچون عفونت (مثلاً پيلونفريت)، لمس و دستكاري غده تيروئيد، يا درد زايمان و خود زايمان زمينه سازي مي شود. طوفان تيروئيدي يك مورد اورژانس است و بايد به شدت تحت درمان قرار گيرد. براي درمان ممكن است نياز به تجويز داروهاي متعدد براي يك تا دو هفته باشد(جدول 11). PTU بايد با دوزهاي بالا داده شود: 600 ميلي گرم خوراكي در ابتدا و سپس 300 ميلي گرم خوراكي هر شش ساعت. اگر بيمار قادر به تحمل داروهاي
خوراكي نباشد، تيوناميدها را مي توان از طريق لوله نازوگاستريك تجويز نمود. بعلاوه يديد سديم بايد روزانه به ميزان يك گرم در 500 سانتيمتر مكعب مايع تجويز شود تا آزاد شدن هورمونهاي ذخيره شده را مهار كند. براي كنترل تاكي كاردي و ساير علايم شبه سمپاتيك، پروپرانولون را ميت وان در صورتيكه شواهدي از بيماري قلبي وجود نداشته باشد به برنامه درماني افزود. دوز اوليه پروپرانولول 40 تا 80 ميلي گرم خوراكي هر 4 تا6 ساعت يا يك ميلي گرم در دقيقه داخل وريدي براي مدت 2 تا10 دقيقه با مونيتورينگ همزمان قبل مادر است؛ سپس مي توان دوز را، بسته به پاسخ قلبي بيمار تعديل كرد. دگزامتازون، يك ميلي گرم خوراكي يا عضلاني هر شش ساعت، يا هيدروكورتيزون، 100 ميلي گرم وريدي هر 8 ساعت، مي تواند تبديل محيطي T4 و T3 را مهار كنند. اكسيژن، ديژيتال، درمان جايگزيني مايعات و استامينوفن (بعنوان ضد تب) بايد در صورت نياز تجويز شوند.

جدول 11:درمانطوفان تيروئيدي
 

*پروپیل تیواوراسیل :600میلی گرم خوراکی (از طریق لوله نازوگاستریک )،سپس 300میلی گرم هر 6 ساعت *یدید سدیم :یک گرم در 500 سانتی متر مکعب محلول وریدی روزانه *پرویرانولول :60-40 میلی گرم خوراکی هر6-4 ساعت *دگزامتازون :یک میلی گرم خوراکی یا عضلانی هر 6 ساعت *اکسیژن ،استامینوفن ،جانشینی مایعات

 

ندولها و كانسر تيروئيد
 

ارزيابي ندولهاي تيروئيدي كه در حين حاملگي كشف شوند بايد با سونوگرافي، بيوپسي سوزني، يا آسپيراسيون شروع شود. اگر سلولهاي بدخيم يا مشكوك ديده شوند، بايد درمان جراحي انجام شود. اگر هيچ سلول مشكوكي مشاهده نشود، ندول را مي توان با لوتيروكسين سركوب نمود.
شواهدي دال بر تأثير حاملگي بر پيشرفت كانسر تيروئيد يا كانسر تيروئيد بر نتيجه حاملگي در دست نيست. در نتيجه، كانسر تيروئيد يا سابقه آن كنترانديكاسيون مطلقي براي حاملگي محسوب نمي شود. اگر چه حاملگي كنتراانديكاسيوني براي جراحي تيروئيد نيست، ولي كنتراانديكاسيون براي درمان با I 131 مي باشد.

عملكرد تيروئيد جنين
 

غده تيروئيد جنين براي اولين بار در پايان سه ماهه اول حاملگي قادر به فعاليت هورموني مي شود و در طي حاملگي در حالت طبيعي افزايش تدريجي در غلظت T4 جنيني بوجود مي آيد. اين افزايش بيشتر معرف توليد توسط جنين است تا اينكه انتقال از طريق جفت باشد، چرا كه T3 و T4 هر دو تنها با مقادير حداقل از جفت عبور مي كنند. با اين حال تركيبات يديد، داروهاي ضد تيروئيد و TSI ها بآساني از جفت مي گذرند.
كمبود هورمون تيروئيد طي دوران رشد جنيني و يا طي 2 سال اول زندگي مي تواند موجب آسيب مغزي غير قابل برگشت شود و شدت بيماري با شدت، طول مدت و سن جنيني كه هيپوتيروئيدي در آن اتفاق افتاده است در ارتباط است. اگر چه هيپوتيروئيدي نوزادي شايع نيست (1 در 4000تولد زنده در ايالات متحده)، علت بالقوه علاج پذيري براي عقب ماندگي ذهني است و لذا امروزه در اغلب برنامه هاي غربالگري خون نوزاد لحاظ شده است.
در حال حاضر هيپوتيروئيدي جنين با تزريق مستقيم هورمون جنيني از طريق آمنيوسنتز، قبل از تولد قابل درمان است. هيپرتيروئيدي نوزادي نيز قبل از تولد قابل درمان است. هيپرتيروئيدي نوزادي نيز قبل از تولد قابل تشخيص است و ممكن است به درمان پيش از توليد پاسخ دهد. تيروتوكسيكوز جنيني يا نوزادي در 1 از 70 مادر تيروتوكسيک اتفاق مي افتد. اين مورد از انتقال TSI از از خلال جفت ناشي مي شود وبيماري بالقوه وخيمي است كه ميزان مرگ و مير 10 تا 16% بعلت نارسي و نارسايي احتقاني قلبي دارد. بيماران هيپرتيروئيد حامله بايد مكرراً از لحاظ تاكي كاردي جنيني مورد ارزيابي قرار گيرند و رشد مناسب جنيني در فواصل زماني مورد تأييد قرار گيرند و رشد مناسب جنيني در فواصل زماني مورد تأييد قرار گيرد. گواتر جنين در سونوگرافي قابل شناسايي است و عملكرد تيروئيد جنين را مي توان با نمونه گيري از خون جنين تعيين كرد. از آنجا كه PTU و متي مازول از جفت عبور مي كنند، دوزهاي مادر را مي توان طوري تنظيم كرد كه هيپرتيروئيدي جنين را اصلاح كنند، سپس در صورت ضرورت مي توان T4 جانشين به مادر داد.
تشخيص تيروتوكسيكوز نوزادي معمولاً از لحاظ باليني واضح است و شيرخوار ممكن است گواتر، اگزوفتالمي، تاكي كاردي، تحريک پذيري و محدوديت رشد داشته باشد. احتمالاً مادر سابقه اي از هيپرتيروئيدي دارد و ممكن است سابقه داشتن شيرخواران مبتلا به اين بيماري را داشته باشد. موارد
خفيف تيروتوكسيكوز نوزادي نياز به درماني ندارند و علايم به موازاتي كه TSIهاي مادر از سيستم گردش خون جنين پاك مي شوند، فروکش مي كنند. بچه هاي شديداً سمپتوماتيک با پروپرانولول و PTU درمان مي شوند.

بيماريهاي پاراتيروئيد
 

غدد پاراتيروئيد بنحوي فعاليت مي كنند كه هوموستاز كلسيم و فسفات مادري را حفظ كنند. بعلت كاهش پروتئين گيرنده، آلبومين، سطوح كلي كلسيم در حاملگي كاهش مي يابند، ولي سطح كلسيم يونيزه فعال از لحاظ بيولوژيك بدون تغيير باقي مي ماند. جنين داراي حدود 30 ميلي گرم كلسيم است كه بطور فعال از طريق جفت انتقال داده مي شود. نياز كلسيم است كه بطور فعال از طريق جفت انتقال داده مي شود. نياز كلسيم مادر در هنگام ترم از 0/5 ميلي گرم در روز به 1/5 ميلي گرم افزايش مي يابد. سطوح سرمي هورمون پاراتيروئيد (PTH) در طي حاملگي تدريجاً افزايش مي يابند كه اين بازتاب افزايش انتقال كلسيم به جنين بعلاوه افزايش در حجم مايع خارج سلولي و ميزان فيلتراسيون گلومرولي است.

هيپرپاراتيروئيدي
 

هيپرپاراتيروئيدي وضعيتي است كه بواسطه توليد بيش از حد PTH ايجاد مي شود و اغلب بعلت يك آدنوم پاراتيروئيد غير آشكار از لحاظ باليني است. هيپركلسمي نتيجه آن است و علايم خستگي، ضعف، پرادراري، پرنوشي، تهوع، بي اشتهايي و يبوست را ايجاد مي كند. در طي حاملگي، زنان مبتلا ممكن است تهوع و استفراغ طولاني داشته باشند. افزايش دفع كليوي كلسيم ممكن است زمينه را براي نفروكالسينوز، سنگهاي كليوي و بازجذب استخواني علامتدار مستعد سازد. اگر چه هنوز اندازه گيري كلسيم سرم بهترين تست واحد تشخيص هيپرپاراتيروئيدي را دشوار سازند. غلظت تام كلسيم 10/5 ميلي گرم در دسي ليتر يا بيشتر در اواخر حاملگي بايد مشكوك تلقي شود وغلظت تام كلسيم 12 ميلي گرم در دسي ليتر يابيشتر جزء شواهد قطعي براي هيپرپاراتيروئيدي است. آدنوماهاي قابل لمس پاراتيروئيد فوق العاده نادرند.
هيپرپاراتيروئيدي با افزايش شيوع مرگ و مير و ناتواني حول و حوش تولد همراه است، و لذا درمان مورد تأكيد قرار گرفته است. تا 50% نوزادان درمان نشده هيپوكلسمي و تتاني نشان خواهند داد كه ممكن است اولين معرف بيماري مادر باشد. اگر تشخيص براي اولين بار در طي حاملگي داده شود، برداشتن آدنوم از راه جراحي معمولاً انديكاسيون دارد، اگر چه گاهي ممكن است تلاش با درمان فسفات خوراكي (1 تا 1/5 گرم در روز در روزهاي منقسم) را مورد امتحان قرار داد. جز در موارد نادر درگيري پيشرفته كليه، ختم حاملگي مد نظر قرار نمي گيرد.

هيپوپاراتيروئيدي
 

هيپوپاراتيروئيدي از توليد ناكافي PTH ناشي مي شود و با ضعف، خستگي، تغييرات وضعيت ذهني، كرختي و بيحسي انتهاها، كرامپهاي عضلاني و تتاني مشخص مي شود. اين وضعيت را بايد از پسودوهيپوپاراتيروئيدي كه در ان عملكرد پاراتيروئيد طبيعي است ولي اعضاء هدف به PTH پاسخ نمي دهند، افتراق داد.علايم و نشان هاي هيپوپاراتيروئيدي از كاهش كلسيم يونيزه سرم و افزايش تحريك پذيري عصبي - عضلاني ناشي مي شوند. اين وضعيت شايعتر از همه در نتيجه آسيب يا برداشتن غده پاراتيروئيد در حين جراحي با اشعه دادن به تيروئيد بوجود مي آيد ولي مي تواند ايديوپاتيك باشد. افزايش نياز به كلسيم در طي حاملگي مي تواند بيماران مبتلا به هيپوپاراتيروئيدي را علامتدار سازد. بعلاوه در دسترس نبودن نسبي كلسيم براي جنين مي تواند منجر به هيپرپاراتيروئيدي ثانويه نوزادي شود. هيپوكلسمي علامتدار با كالسي تريول (1 و 25- دي هيدروكسي ويتامين D3)، دي هيدروتاكي استرول، دوزهاي بالاي ويتامين D و گلوكونات يا لاكتات كلسيم قابل پيشگيري است. بيمار بايد رژيم غذايي كم فسفات داشته باشد و مشاوره با يکگ آندوكرينولوژيست و يك متخصص رژيم غذايي مي تواند براي وي سودمند باشد.

بيماري آدرنال
 

درحاملگي طبيعي، معمولاً غلظتهاي پلاسماي هورمونهاي استروئيدي آدرنال با پيشرفت سن حاملگي افزايش مي يابند. از آنجا كه مقدار كورتيزول متصل به گيرنده هاي هسته اي در حقيقت مختصري كاهش يافته است (بعلت رقابت با پروژسترون)، هم كورتيزول كلي پلاسما و هم سطوح گلبولين متصل شونده به كورتيزول افزايش مي يابند. سطوح آزاد كورتيزول افزايش مي يابند، و تغييرات شبانه روزي حفظ مي شوند. سطوح آلدوسترون نيز افزايش مي يابند،
اگر چه عوامل مسئول آن هنوز آشكار نشده اند و هيچ ارتباط سازگاري با افزايش مشاهده شده در آنژيوتانسين II يا پروژسترون وجود ندارد. آزمايشات عملكرد آدرنال بدون تغيير باقي مي مانند. همانند اختلالات آندوكرين ديگر، اختلالات عملكرد آدرنال معمولاً با عقيمي همراهند. هر چند نارسايي آدرنال و عملكرد بيش از حد آن مي توانند حاملگي را عارضه دارد سازند.

جدول 12:علل نارسايي آدرنال
 

 

اولیه (بیماری آدیسون *اتوایمیون *سل ثانویه *گلوکوکورتیکوئیدهای خارجی

توليد ناكافي كورتيكو استروئيدهاي آدرنال مي تواند مزمن يا حاد باشد. اگر چه بيشتر موارد نارسايي آدرنال در خارج از دوران حاملگي تشخيص داده مي شوند، بيماري ممكن است براي اولين بار در طي حاملگي روي دهد و تلاش باليني خاصي را طلب كند. شكل مزمن ميتواند با علايم و نشانه هاي غيراختصاصي متعددي تظاهر كند، درحاليكه شكل حاد مي تواند بصورت كلاپس عروقي ظاهر شود.
علايم و نشانه هاي نارسايي مزمن آدرنوكورتيكال در طي حاملگي مشابه همين علايم ر حالت غير حاملگي مي باشند و عبارتند از خستگي، هيپرپيگمانتاسيون، ضعف، بي اشتهايي، تهوع، استفراغ و كاهش وزن. از آنجا كه تمام اين مشكلات مي توانند در سير حاملگي طبيعي نيز ايجاد شوند، تشخيص باليني نارسايي آدرنوكورتيكال در حاملگي مي تواند دشوار باشد با اين حال، كاهش وزن پايدار يا تهوع و استفراغ بعد از سه ماهه اول، خصوصاً همراه با هريك از علايم و نشانه هاي ذكر شده بايد شك برانگيز باشد. تشخيص و درمان مناسب نارسايي آدرنوكورتيكال در طي حاملگي اهميت بسزايي دارند. اين موضوع هم بدليل خطرات مربوط به استرس اضافه شده حاملگي و زايمان وهم به دليل احتمال بيشتر بحران آدرنال است.
نارسايي آدرنال مي تواند اوليه (بيماري آديسون)، بعلت تخريب اتوايميون آدرنال يا سل، و يا ثانويه، اغلب به دليل گلوكورتيكوئيدهاي خارجي، باشد(جدول12). هنگامي كه بيماري آديسون مورد شك قرار گيرد، بايد يك نمونه خون، جهت تعيين سطوح كورتيزول و ACTH پلاسما گرفته شود (جدول13). سطح پلاسمايي كورتيزول كمتر از 20 ميكروگرم در دسي ليتر با بيماري اديسون سازگار است. درمان كه مشتمل بر تزريق داخل وريدي هيدروكوتيزون، 100 ميلي گرم هر6 ساعت است، بايد سريعاً آغاز شود. هنگاميكه نارسايي مزمن آدرنال مورد شك باشد و يا تأييد تشخيص نارسايي حاد آدرنال مورد نياز باشد، ازمايش تجويز ACTH قابل انجام است و سطح كورتيزول آزاد ادرار 24 ساعته را تعيين مي كنيم. درمان نگهدارنده از هيدروكوتيزون، 12 تا 15 ميلي گرم بر متر مربع سطح بدن در روز تشكيل شده است و در صورت ضرورت (كه توسط پتاسيم سرم تعيين مي شود)، فلوئودروكورتيزون استات (استات فلورينف (Florinef, acetate) 100 ميلي گرم در روز براي فعاليت مينرالوكورتيكوئيدي به آن اضافه مي شود.
درمان جانشيني كورتيزول اضافي در طي دوره هاي استرس عمده توصيه شده است ولي معيارهاي تجويز آن نسبتاً مبهم و آزادانه مي باشد(مثلاً آسيب فيزيكي، تب، جراحي). در اين موارد دوز دارو به حداقل 200 ميلي گرم در روز افزايش داده مي شود تا زماني كه استرس مدنظر بر ظرف شود. براي استرسهاي خفيف تر (مثلاً تهوع، استفراغ، تب خفيف)، دوز روتين روزانه دو برابر مي شود. از آنجا كه گلوكوكورتيكوئيدها از جفت عبور مي كنند، سركوب موقت محور هيپوتالاسمي - هيپوفيز - آدرنال - نوزاد ممكن است مشاهده شود و نوزاد ممكن است نياز به درمان جانشيني كورتيزول و همچنين درمان براي هيپوگليسمي پيدا كند، نتايج در نوزادان در موارد ديگر تغييري ندارند.
 

سندرم كوشينگ (هيپركورتيزوليسم)
 

مقادير افزايش يافته گلوكوكورتيكوئيدها مي تواند از هيپرپلازي دو طرفه آدرنال، آدنوم هاي خوش خيم يا بدخيم آدرنال و يا درمان با كورتيكواستروئيدهاي خارجي ناشي شود.
اگر هيپرپلازي آدرنال در پاسخ به يك تومور توليد كننده ACT ايجاد شود، تشخيص، بيماري كوشينگ خواهد بود. افراد مبتلا چاق، داراي فشار خون و پرمو هستند و شكايات عمومي از جمله ضعف، ايجاد كبودي به آساني و ناپايداري عاطفي دارند. H خصوصيات توصيف شده كلاسيک سندرم كوشينگ، مشتمل بر صورتهاي گرد با گونه هاي پر،

جدول 13:تشخيص آزمايشگاهي نارسايي آدرنوکورتيکال
 

 

بیماری آدیسون	پاسخ طبیعی	طبیعی	آزمایش
دوبرابر شدن کورتیزول در ساعت >اول	دوبرابر شدن کورتیزول در ساعت <اول		تحریک با کورتیکو تروپین
افزایش در بیماری اولیه کاهش در بیماری ثانویه	افزایش در طی حاملگی	5پیکوگرم در میلی لیتر درسه ماهه اول 59پیکوگرم در میلی لیتر درسه ماهه آخر 16	هورمون ادرنوکورتیکو تروپیک پلاسما
کاهش	افزایش در طی حاملگی	میکروگرم در دسی لیتر در سه ماهه اول9 27 میکروگرم در دسی لیتر در سه ماهه آخر 11	کورتیزول ناشتای پلاسما

همراه با افزايش توزيع مركز چربي مي شوند. عدم تحمل به گلوكز، آكنه و استئوپوروز نيز در بيماران درمان نشده شايع اند.
تشخيص سندرم كوشينگ در حاملگي ممكن است مشكل باشد چرا كه بسياري از علائم و نشانه هايي كه قبلاً ذكر شده اند، ممكن است در حاملگي طبيعي نيز ديده شوند. با اين حال پرموئي و آكنه اختصاصاً چشم گير مي باشند. اين بيماران سطوح افزايش يافته اي از كوتيزول پلاسما دارند ك تغييرات شبانه روزي در آن ديده نمي شود و با دگزامتازون سركوب نمي شود(جدول14). به علت احتمال كارسينوم آدرنال، كليه چنين بيماراني بايد با روشهاي مناسب آزمايشگاهي و راديوگرافي بدقت مورد بررسي قرار گيرد. درحضور علايم كوشينگ، كانسرهاي آدرنال عموماً بسيار بيرگ (6سانتيمتر) بوده و در سي تي اسكن به آساني قابل كشف مي باشند.
سندرم كوشينگ در حاملگي با افزايش شيوع سقط جنين، زايمان زودرس، ديابت، فشار خون، و تولد نوزاد مرده همراه مي باشد. در نتيجه، ارزيابي دقيق جنين ضروري است.
 

هيپرپلازي مادرزادي آدرنال
 

هيپرپلازي مادرزادي آدرنال (CAH) در نتيجه نقص در يكي از آنزيم هاي متعدد درگير در توليد كورتيزول بوجود مي آيد. بيشتر بيماران كمبود آنزيم 21 - هيدروكسيلاز دارند،

 

جدول14:تشخيص آزمايشگاهي هيپرکورتيزوليسم
 

سندرم کوشینگ	پاسخ طبیعی	طبیعی	آزمایش
افزایش بیشتر و فقدان تغییرات شبانه روزی	افزایش در طی حاملگی	9 میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه اول میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه آخر 27	کورتیزول ناشتای پلاسما
-	-	میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه اول 4 میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه آخر 15	کورتیزول پلاسما بعد ازظهر
افزایش بیشتر	فزایش در طی حاملگی	100- میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه اول 30 140- میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه آخر90	کورتیزول آزاد ادرار 24 ساعته
بسیار پائین یا غیر قابل کشف	افزایش در طی حاملگیا	میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه اول 23 میکرو گرم در دسی لیتر در سه ماهه آخر59	هورمون آدرنورکوتیکوتروپین پلاسما

اگرچه ندرتاً ممكن است با موارد كمبود آنزيم 11- بتا هيدروكسيلاز يا 18 - هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز مواجه شويم. بعلت اينكه اين كمبودهاي آنزيمي از نوع آتوزوم مغلوب مي باشند، بيماري با اين تشخيص شانس بسيار كمي براي داشت فرزند مبتلا دارد، مگر اينكه با پدر بچه نسبتي داشته باشد.
تقريباً 90% از بيماران با CAH در طي حاملگي كمبود نسبي يا كامل آنزيم 21- هيدروكسيلاز دارند. كاهش متعاقب آن در توليد كورتيزول منجر به افزايش تحريك ACTH مي شود
در بعضي موارد بيمار حامله، خود مبتلا به CAH نيست ولي فرزند قبلي اين اختلال را داشته است. تشخيص هيپرپلازي مادرزادي آدرنال در جنين از قديم بر پايه اندازه گيري 17 - آلفا هيدروكسي پروژسترون در مايع آمينون بوده است. هرچند تكنيك هاي ژنتيك ملكولي امروزه براي ارزيابي جنين هاي در معرض خطر در دسترس مي باشند كه به صورت نمونه برداري از ويلي هاي كوريوني (CVS) و مطالعه سلولهاي ويلي هاي كوريوني يا آمنيوسيتها انجام مي شود. جنين مبتلا مقادير زيادي استروئيدهاي آندروژني توليد خواهد كرد كه مي توانند موجب مردانه سازي سوند. درمان جنيني شامل تجويز دگزامتازون خوراكي به مادر، دو بار در روز كه در هفته 6 يا 7 حاملگي شروع شود مي تواند از اين امر پيشگيري نمايد. در صورتي كه مطالعه CVS يا آمنيوسيت ها مويد عدم نقص آنزيمي در جنين باشد، درمان قطع مي شود.
نوزاد با دستگاه تناسلي مبهم نياز به تشخيص، درمان و تعيين جنسيت سريع دارد. كاريوتيپ، الكتروليتها، 17- آلفا هيدروكسي پروژسترون و 17 - كتواستروئيدهاي ادراري بايد به سرعت مورد ارزيابي قرار گيرند. تظاهرات باليني كمبود كورتيزول و آلدوسترون مي توانند شامل هيپوگليسمي، هيپرپيگمانتاسيون، دوره هاي آپنه، تشنج، استفراغ، هيپركالمي، دهيدراسيون، هيپوتانسيون، كلاپس عروقي و شوک باشند. احياي بيمار نيازمند تجويز هيدروكورتيزون و هيدراتاسيون با سالين / گلوكز است. افزايش فعاليت رنين پلاسما بر نياز به درمان جانشيني مينرالوكورتيكوئيدي دلالت دارد. نهايتاً درمان نگهدارنده با هيدروكورتيزون (گلوكوكورتيكوئيد) و فلوروكورتيزون (مينرالوكورتيكوئيد) به ترتيب بر اساس 17- آلفا هيدروكسي پروژسترون و اندازه گيري فعاليت رنين پلاسما هدايت مي شوند. درمان ناكافي با بلوغ زودرس اسكلتي همراه است، در حالي كه درمان بيش از حد منجر به كند شدن بلوغ اسكلتي مي شود. اين اميد وجود دارد كه با استفاده از متغيرهاي باليني چون شروع رشد قد و وزن براي هدايت درمان جايگزيني، قد متوسط پس از بلوغ را در بيماران با اين اختلال بهبود بخشد (يعني صدک چهارم براي مردان و صدك 25 براي زنان).
 

فئوكروموسيتوم
 

فئوكروموسيتوم عارضه اي نادر ولي شديداً وخيم در حاملگي است، كه افزايش ميزانهاي مرگ و مير و ناتواني مادر و جنين را به همراه دارد. فشار خون در اغلب بيماران وجود دارد و ممكن است پاروكسيسمال و يا مداوم باشد. تنهااقليتي از بيماران دوره هاي كلاسيك فئوكروموسيتوما را دارند كه با فشار خون بسيار بالا، سردرد، تعريق، ضعف، لرزش و احساس طپش قلب مشخص مي شود. چنين بيماراني معمولاً در ابتدا با تشخيص هيپرتيروئيدي تحت نظر گرفته مي شوند.
تشخيص فئوكروموسيتوم بهتر از همه با اندازه گيري مقادير كاتكولامينهاي ادرار 24 ساعته انجام مي گيرد كه مقادير طبيعي آنها توسط حاملگي تحت تأثير قرار نمي گيرند. اگر تشخيص توسط معيارهاي آزمايشگاهي صورت گرفته باشد، محل تومور بايد با استفاده از تركيبي از سي تي اسكن شكمي و نمونه گيري وريدي انتخابي كه مورد نياز باشد، مشخص شود. هشتاد درصد اين تومورها به صورت يكطرفه در يك آدرنال قرار گرفته اند، 10-15% دو طرفه اند و 10% در نواحي ديگر چون ناف كليه، عقده Zuckerkandl و زنجيره سمپاتيك اطراف آئورت يافت مي شوند.
بعلت مرگ و مير و ناتواني بالاي همراه با اين وضعيت، پس از قطعيت تشخيص، برداشتن جراحي تومور در طي حاملگي انديكاسيون دارد. بيمار بايد از قبل با آلفا و بتا بلوكرها، معمولاً فتوكسي بنزامين و پروپرانولول براي يك تا دو هفته قبل از جراحي درمان شود تا شانس كنترل موفقيت آميز علايم در حين عمل جراحي بيشتر شود. براي به حداكثر رساندن نتيجه بخشي درمان براي مادر و جنين، مراقبت چند جانبه ضروري است.

بيماري هاي پوستي
 

تغييرات فيزيولوژيك در طي حاملگي
 

تغييرات سيستميك حاملگي، پوست را از چند جنبه تحت تأثير قرار مي دهند، اين اثرات ممكن است گذرا يا دايمي باشند. استرياگراويداروم (خطوط حاملگي) يا علايم كشش در اكثر زنان ظاهر مي شوند و اگرچه ممكن است كه بعد از زايمان كمرنگ شوند، ولي بندرت ناپديد مي شوند، 90% از تمام زنان حامله درجاتي از هيپوپيگمانتاسيون را تجربه مي كنند، كه علت آن ناشناخته است؛ ممكن است هورمون محرك ملانوسيتها و استروژنها و يا عوامل ديگر دخيل باشند. هيپوپيگمانتاسيون در زنان با پوست تيره واضحتر ودر زنان با پوست روشنتر پايدارتر است و نوك پستانها، پرينه، ناف و ليناآلبا (نيگرا) را درگير مي كند. پيگمانتاسيون صورت يا ملاسما در حداقل 50% از زنان حامله ديده مي شود اين مسئله مرتبط با ملانين است و با نور آفتاب شدت مي يابد. خالهاي خوش خيم يا ملانوسيتيك معمولاً بزرگ و تيره مي شوند و ممكن است با ملانوماي بدخيم اشتباه شوند. تغيرات عروقي نيز بارزند و مي توانند بصورت آنژيوم عنكبوتي، اريت كف دست و واريسهاي وريدي تظاهر كنند، درنهايت، رشد موي سر نيز تغيير مي كند و نسبت موهاي در حال رشد به موهاي در حال استراحت افزايش مي يابد. اين مطلب پس از زايمان، معكوس ميشود. شروع آن با مرحله telogen effluvium است كه يك تا چهار ماه پس از زايمان، ريزشي ناگهاني درموها ايجاد مي كند تا ماه 6 تا 12 پس از زايمان، رشد طبيعي موها از سر گرفته مي شود.

بيماريهاي پوستي مختص حاملگي
 

كلستاز داخل كبدي حاملگي
 

كلستاز داخل كبدي حاملگي دومين علت شايع يرقان در زنان حامله است (شايعترين علت هپاتيت است) و مي تواند منجر به خارش شديد شود (جدول15). ممكن است افزايش چند برابر در نمكهاي صفراوي، آلكالين فسفاتاز، اسپارات آمينوترانسفراز (ترانس آميناز گلوتاميك - پيروويك سرمي) و بيلي روبين سرم خون مادر وجود داشته باشد. درمان علامتي است ولي هميشه مؤثر نيست. ضد خارشهاي موضعي، آنتي هيستامين ها، دگزامتازون، كلستيرامين و اسيد اورسودي اكسي كوليک با درجات متفاوتي از موفقيت مورد استفاه قرار گرفته اند. خارش و اختلالات آزمايشگاهي معمولاً سريعاً بعد از زايمان فروكش كنند. ولي نيمي از بيماران عود آنها را در حاملگي هاي بعدي يا با مصرف قرصهاي ضد بارداري خوراكي تجربه خواهند كرد. كلستاز با افزايش خطر نتايج ناخواسته جنيني همراه است. آزمايشات سلامت جنيني قبل از زايمان و در نظر داشتن زايمان بموقع مورد توصيه قرار گرفته اند.

هر پس حاملگي (Herpes Gestationis)
 

هر پس Gestationis يا پمفيگوئيد حاملگي يك بيماري پوستي اتوايميون وخيم نادر است كه در حاملگي ديده مي شود. شروع آن عموماً در اواسط تا اواخر حاملگي است ولي گاهي بعد از زايمان اتفاق مي افتد. اين وضعيت با خارش شديد همراه با پاپولها، پلاكها، اريتم، و وزيكولها و تاول هاي كهيري مشخص مي شود كه شكم و انتهاها را درگيري مي كنند. اين وضعيت گاهي ژنراليزه است و دوره هاي تشديد و تخفيف در آن ديده مي شوند. درمان اين ضايعات خارش دار عموماً شامل آنتي هيستامينها و استروئيدهاي موضعي است و در موارد شديد استروئيدهاي خوراكي در نظر گرفته مي شوند. بيوپسي و آزمايشات بافت شناسي ادم زير اپيدرم را همراه با ارتشاح التهابي نشان مي دهد و رنگ آميزي ايمونوفلوئورسانس رسوب كمپلمان و IgG را در غشاء پايه تأييد مي كند. IgG مذكور تثبيت كننده كمپلمان قابل عبور از جفت است و مي تواند تظاهرات پوسي در حدود 5% از جنينها ايجاد كند كه اين تظاهرات معمولاً در طي چندين هفته فروكش مي كنندهرپس Gestationis با فرجام جنيني ناخواسته اي همراه بوده، لذا آزمايشات سلامت جنين اقدامات مناسبي مي باشند. عود بيماري در حاملگي هاي بعدي ديده مي شود، اغلب شديدتر است و در سن حاملگي پايينتري اتفاق مي افتد.

جدول 15:بيماريهاي پوستي در حاملگي
 

 

درمان	نتیجه حول و حوش زایمان	خصوصیات بالینی	شیوع	بیماری
ضد خارشها،انتی هیستامین ها،کلسیترامین	افزایش ناتوانی	یرقان،خارش ،افزایش در تستهای کارکرد کبدی،50/0عود در حاملگیهای بعدی	شایع	کلستاز داخل کبدی حاملگی
ضد خارشها ،آنتی هیستامین ،استروئید ها	افزایش ناتوانی	خارش شدید ،پاپولها ،پلاکها و بولها	نادر	هرپسgestationis
ضد خارشها،استروئیدها	بدون تاثیر	پلاکها و بولها	شایع	پاپولها و پلاکهای خارش دار حاملگی
آنتی بیوتیکها ،درمان حمایتی	موازی با شدت بیماری مادر	پوستول ها	نادر	زرد زخم هرپتی فرم
تره تینوئین،بنزوئیل پراکسید	بدون تاثیر	-	شایع	اکنه ولگاریس
جراحی	متاستازهای جفتی گزارش شده اند	ضایعات پوستی پیگمانته	نادر	ملانوم بدخیم

 

پاپولها و پلاكهاي كهيري خارش دار حاملگي
 

پاپولها و پلاكهاي كهيري خارش دار حاملگي (PUPPP) شايعترين بيماري پوستي خارش دار در حاملگي است. PUPPP به شكل يك اختلال خارش دار شديد در اواخر حاملگي بروز مي كند و شيوع آن تا 1% مي رسد. اين بيماري در زناني كه تاكنون زايمان نداشته اند شايعتر بوده و عود آن ديده نشده است. پاپولها و پلاكها مي توانند ژنراليزه يا تكه تكه باشند و شكم، سرين هاع رانها و بازوها را درگير مي كنند. در بيوپسي و رنگ آميزي ايمونوفلوئورسانس، فقدان رسوب آنتي بايد يا كمپلمان، PUPPP را از هرپس Gestationis متمايز مي سازد، كه در عوض آن در اين بيماري يك پري واسكوليت لنفوسيتي غيراختصاصي ديده مي شود. درمان از ضد خارشها و استروئيدهاي موضعي تشكيل شده است. در موارد شديد، استروئيدهاي خوراكي ممكن است در نظر گرفته شوند. افزايش در ناتواني حول و حوش زايمان همراه با اين بيماري وجود ندارد.

زرد زخم هرپتي فرم
 

زرد زخم هرپتي فرم كه بعضي آنرا پسوريازيس پوستولر در نظر مي گيرند بمياري نادري است كه شروع آن در اواخر حاملگي است. اين بيماري در ابتدا سطوح چينهاي پوستي را درگير مي كند ولي مي تواند تا حدي گسترش يابد كه تمام سطح پوست و غشاهاي مخاطي را درگير سازد. اين بيماري بطور كلاسيك بصورت قسمتهاي اريتماتو در پوست ظاهر مي شود كه توسط پوستولهاي استريلي احاطه شده اند كه خود اين پوستولها مي توانند بطور ثانويه عفوني شوند، علايم و نشانه هاي سيستميك شامل تب، بيقراري، نارحتي گوارشي و هيپوكلسمي مي باشند و سپسيس مادر شايع نيست. درمان حمايتي و همراه با حفظ تعادل آب و الكتروليتها، اصلاح هيپوكلسمي و درصورت نياز درمان آنتي بيوتيكي است. سودمندي استروئيدها نامعلوم است. زايمان لزوماً با بهبودي همراه نمي باشد. مرگ ومير و ناتواني حول و حوش زايمان به موازات شدت بيماري مادر است و در موارد شديد، آزمايشات
تعيين كننده سلامت جنين ضروري مي باشند.

بيماريهاي پوستي غير اختصاصي در حاملگي آكنه و لگاريس
 

بعضي از زنان حامله، اما نه همه آنها، متوجه ميشوند كه آكنه و لگاريس آنها با حاملگي بهتر شده است. درمانهاي موضعي همچون تره تينوئين (Retin-A) و بنزوئيل پراكسيد و همچنين اريترومايسين خوراكي مي توانند براي بيماران حامله مفيد واقع شوند. ايزه وترتينوئين (Accutane)، كه براي آكنه كيستيك شديد تجويز مي شود، و اترتينات (Tegison)، كه براي پسوريازيس تجويز مي شود، كنتراانديكه هستند چراكه در حاملگي تراتوژن مي باشند.

ملانوم بدخيم
 

ملانوم بدخيم، كه يك بيماري نسبتاً شايع زنان در سنين باروري است، بايد در صورت بزرگ شدن يك ضايعه پوستي زنان در سنين باروري است، بايد در صورت بزرگ شدن يك ضايعه پوستي و يا رنگ غير طبيعي همراه با خونريزي و يا حاشيه هاي نامنظم، مدنظر قرار گيرد. تشخيص بوسيله بيوپسي صورت مي گيرد. تصور نمي شود كه حاملگي بقاء بيماران در مرحله I را تحت تأثير قرار دهد. اگر چه متاستازهاي جفتي گزارش شده اند، بيماري اغلب تأثيري بر نتيجه حاملگي نمي گذارد. درمان اساساً جراحي همراه با شيمي درماني يا ايمونوتراپي كمكي است. از آنجا كه بيشتر موارد عود ظرف مدت 5 سال اتفاق مي افتند، اغلب متخصصين تأخير در حاملگي هاي بعدي را توصيه مي كنند.

بيماريهاي جراحي در حاملگي
 

صرف نظر از حاملگي نابجا، حاملگي خطر بدخيمي ها يا بيماريهاي جراحي را افزايش نمي دهد و برخطر نتايج نامطلوب پس از يك عمل جراحي بدون عارضه نيز نمي افزايد. بيماريهاي جراحي مي توانند در زنان حامله تهديدكننده حيات باشند، اگر چه در اين دوران، تغييرات فيزيولوژيک حاملگي و وجود يک رحم باردار مي توانند تشخيص دقيق را به تأخير اندازند و بسياري از اعمال جراحي را از لحاظ تكنيكي با دشواري مواجه سازند. اگر چه موارد جراحي غير اورژانس بايد درصورت امكان تا بعد از زايمان به تعويق انداخته شوند، موارد جراحي اورژانس در يك زن حامله بايد بسرعت مورد درمان هاي تهاجمي قرار گيرند كه در يک فرد غيرحامله ضرورت دارد.

آپانديسيت
 

لاپاراتومي در يك مورد از هر 500 تا 1000 حاملگي ضرورت پيدا مي كند و آپانديسيت شايعترين تشخيص آن است. حاملگي خطر آپانديسيت را افزايش نمي دهد. آپانديسيت با شيوع مساوي در هر سه تريمستر حاملگي اتفاق مي افتد و آپاندكتومي مي تواند بطور ايمن در سراسر حاملگي انجام شود. با اين حال، آپانديسيت حاد با ميزان مرگ و مير مادري تا 5% و افزايش در خطر زايمان نارس و از دست دادن جنين همراه بوده است. اين عوارض در اغلب موارد از تأخير در تشخيص ناشي مي شوند.
تشخيص پاتولوژي داخل شكمي در يك زن باردار مي تواند مشكل باشد. به موازات رشد رحم باردار در طي حاملگي، روده تدريجاً به سمت بالا و عقب تغيير مكان مي يابد. از آنجا كه در اين حالت صداهاي روده را مي توان تنها در قسمت بالاي شكم شنيد، فقدان صداهاي روده ممكن است مورد توجه قرار نگيرد. آپانديس نيز رفته رفته وضعيت نزديكتر به سر مي يابد و التهاب و درد مرتبط با آن پس از سه ماهه اول حاملگي ديگر محدود به ربع تحتاني راست شكم نمي شود. بي اشتهايي، تهوع و استفراغ، تغيير در عادات روده اي و حتي درد شكمي يا اپيگاستريك مي توانند بخشي از حاملگي طبيعي باشند و بدين ترتيب ممكن است بررسيهاي آزمايشگاهي نيز كمك كنند نباشند، چرا كه لكوسيتوز خفيف در حاملگي طبيعي شايع است. معهذا، به نفع بيمار است كه ضريب بالايي از شك به اين بيماري را در ذهن داشته باشيم چرا كه تشخيص و درمان با تأخير مي توانند نتايج مصيبت باري به همراه داشته باشند. يك آپانديس پاره شده در حاملگي بخوبي در شكم محدود نمي شود و لذا وضعيت بسياري وخيمي به وجود خواهد آمد.
بيمار معمولاً با درد اطراف ناف يا پهلوي راست تظاهر مي كند كه با دستكاري رحم تشديد مي شود. قرار دادن بيمار بر پهلوي چپ اجازه مي دهد كه رحم از پهلوي راست دور شود و اين كار ممكن است معاينه را آسانتر كند 30 درصد آپانديسها در موقعيت رتروسكال قرار دارند. در اين وضعيت شكايت تظاهر كننده مي تواند درد پهلوي راست يا پا و يا درد در معاينه ركتال باشد و ممكن است بيمار علايم عضله
پسوآس يا ابتوراتور داشته باشد. نشان هاي بي اشتهايي، تهوع و استفراق نسبت به حاملگي طبيعي افزايش يافته اند. شمارش گلبولهاي سفيد خون ممكن است بطور چشمگيري بالا باشد، و بيمار ممكن است تبدار باشد، خصوصاً پارگي آپانديس يا پريتونيت ژنراليزه بوجود آمده باشد. ارزيابي سونوگرافي مي تواند به رد تشخيصهاي ديگر كمك كند ولي عموماً نمي تواند تشخيص آپانديسيت را تأييد كند، چراكه امواج ماوراء صوت به طور بسيار ضعيفي به ساختمانهاي پر از گاز نفوذ مي كنند. يك راديوگرافي ساده شكم براي تشخيص سطوح هوا مايع و يا هواي آزاد در حفره شكم بسيار كمك كننده بوده و معمولاً جنين را به ميزان كمتر از 300 ميلي راد در معرض اشعه قرار مي دهد. هنگامي كه تشخيص آپانديسيت عمودي در سمت راست خط واسط بهترين ميزان ديد را فراهم مي آورد.

انسداد روده
 

دومين علت شايع غير مامايي جراحي شكم در زنان حامله، انسداد روده است كه سه مورد از هر 10/000 حاملگي را عارضه دار مي سازد. عوامل خطرزا مشتملند بر: سابقه بيماري التهابي لگن و جراحي قبلي داخل شكمي، شيوع انسداد روده با پيشرفت حاملگي افزايش مي يابد چراكه رحم در حال بزرگ شدن روده ها را به سمت بالا و عقب جابجا مي كند و چسبندگي هاي قبلي موجود در معرض فشار قرار مي گيرند و خطر چرخش روده بيشتر مي شود. همچنان كه بيشتر ذكر شد، حاملگي ارزيابي كار روده را مشكل مي سازد و ممكن است سهمي در به تأخير انداختن تشخيص داشته باشد. مرگ و مير مادر به ميزان 10 تا 20 درصد گزارش شده است كه بيشتر به علت شوك همراه با عدم تشخيص آنفاركتوس روده است. همانند آپانديسيت، هنگامي كه انسداد روده بدون پاسخ به درمان محافظه كارانه تشخيص داده شود، مداخله جراحي نبايد به تأخير افتد.

كوله سيستيت
 

شكم جراحي مي تواند به علت كوله سيستيت باشد. كوله سيستيت در يك مورد از 1000 تا 1600 حاملگي اتفاق مي افتد و بيش از 90 درصد موارد آن بواسطه سنگهاي صفراوي ايجاد مي شود. بيماران معمولاً با بي اشتهايي، استفراغ و شروع حاد درد اپيگاستريك كوليكي مراجعه مي كنند. بررسيهاي آزمايشگاهي و سونوگرافي به تشخيص كمك مي كنند. درمان خصوصاً درسه ماهه اول و آخر حاملگي اساساً طبي است. جراحي را مي توان براي بيماراني كه حملات شديد و مكرر كوله سيستيت و درد غير قابل علاج، توكسيستيه سيستميك، يا پانكراتيت پايدار يا عود كننده دارند، در نظر گرفت. سه ماهه دوم براي جراحي انتخابي ارجح است زيرا خطرات ازدست دادن جنين، زايمان نارس، يا به مخاطره افتادن جنين همراه با جراحي در اين زمان حداقل مي باشد. و اگرچه حاملگي به خوبي استقرار يافته است، جنين هنوز به اندازه كافي كوچك است كه اجازه رويت كافي محل جراحي را بدون دستكاري شديد رحم بدهد.
درمورد كوله سيستكتومي با لاپاروسكوپي باز در سه ماهه دوم نتايج خوبي گزارش شده است. مرگ و مير مادر به حداقل مي رسد و مرگ ومير جنين معمولاً كمتر از 5 درصد است.

پانكراتيت
 

پانكراتيت نيز مي تواند منجر به شكم حاد شود. در دوران حاملگي، شايع ترين علت پانكراتيت، كوله سيستيت بوده و مصرف الكل، عفونت ويروسي، و هيپرليپيدمي مسئول نسبت كمتري از موارد هستند. درمان اساساً طبي است، همچنان كه بيشتر ذكر شد، و جراحي تنها در صورتي كه علائيم به سرعت برطرف نشوند (يك تا دو روز) يا آبسه يا كيست كاذب تشكيل شود، مد نظر قرار مي گيرد. همانند كوله سيستيت، سونوگرافي مي تواند به تشخيص كمك كرده و احتمال بيماريهاي ديگر را رد كند. بيمار را بايد با توجه دقيق به تعادل مايعات پيگيري كرد. از دست رفتن جنين در موارد عارضه دار مي تواند در نتيجه اسيدوز، هيپوولمي، و هيپوكسي اتفاق افتد.

بيماري كبد
 

درد شكمي، خصوصاً در ربع فوقاني راست مي تواند به دليل بيماري كبد باشد. در دوران حاملگي بيماري كبدي شايع تر از همه به علت پره اكلامپسي، هپاتيت، يا كبد چرب حاد بوجود مي آيد. بسيار به ندرت حاملگي به واسطه سيروز و يا هيپرتانسيون پورت عارضه دار مي شود. از آنجا كه حاملگي خطر خونريزي از واريسهاي مري را افزايش مي دهد، چنين بيماراني ممكن است در حاملگي نيازمند اسكلروتراپي آندوسكوپيکج شوند.

بيماري اولسرپپتيك
 

اگرچه بيماري اولسرپپتيك مي تواند علائم شكم حاد ايجاد كند، اين بيماري در زنان باردار نادر است چراكه محيط هورموني و ديگر تغييرات فيزيولوژيك حاملگي اثرات محافظتي ايجاد مي كنند. آندوسكوپي مي تواند براي تأييد تشخيص مورد استفاده قرار گيرد و درمان اساساً طبي است.

تروماي مادر
 

تغييرات فيزيولوژيك در حاملگي
 

ارزيابي دقيق فرد حامله تروما مستلزم دانستن تغييرات فيزيولوژيكي است كه بطور طبيعي در طي بارداري اتفاق مي افتند. هيچ سيستم عضوي بي تغيير نمي ماند، ولي عملكردهاي سيستمهاي قلبي عروقي و تنفسي بيش از همه تغيير مي باند. حجم پلاسما 50% افزايش مي يابد، در حاليكه حجم توده گلبولهاي قرمز 25% زياد مي شود كه اين موضوع منجر به يك آنمي فيزيولوژيك مي شود. لكوسيتوز بطور طبيعي اتفاق مي افتد كه حداكثر آن در سه ماهه سوم با شمارش گلبولهاي سفيد 12000 تا 18000 در ميلي متر مكعب و 25000 در ميلي متر مكعب در هنگام درد زايمان است. برون ده قلبي 4/5 تا 6 ليتر در دقيقه (30 تا 50%) افزايش مي يابد كه عمدتاً در نتيجه افزايش تدريجي در حجم ضربه اي به 50% بيش از زمان غير حاملگي است. در بيشتر زنان حامله در سمع قلبي، اجزاء صداي اول قلب وسيعاً از هم جدا شده اند وصداي سوم قلب و سوفل جهشي سيستوليک به گوش مي رسند. در هنگام ترم بيش از 10% برون ده قلب به رحم مي رود و ورديدهاي لگن و اندامهاي تحتاني شديداً پر از خون شده اند. جريان خون كليوي تا 30% افزايش مي يابد كه منجر به افزايش سي تا 50% در ميزان فيلتراسيون گلومرولي مي شود. در نتيجه سطوح BUN و كرآتينين سقوط مي كنند و نبايد بترتيب بيش از 13 و 0/8 ميلي گرم در دسي ليتر باشند. يك كاهش با واسطه هورموني در مقاومت عروقي به افت فشار خون سيستوليک و دياستوليک در سه ماهه دوم منجر مي شود. تمام اين تغييرات تأثير وضعيت مادر قرار مي گرند؛ در وضعيت خوابيد ه به پشت (Supine)، رحم و ناكاوا را تحت فشار قرار مي دهد و منجر به كاهش بازگشت وريدي، كاهش برون ده قلبي، افت فشار خون، براديكاردي و سنكوب مي شود.
هيپرونتيلاسيون از سه ماهه اول، احتمالاً در پاسخ به سطوح افزايش يافته پروژسترون شروع مي شود. به علت بالا رفتن تدريجي ديافراگم توسط رحم در حال بزرگ شدن، ظرفيت باقيمانده عملي، حجم باقيمانده، و حجم ذخيره بازدمي همگي كاهش مي يابند، در حاليكه حجم ذخيره دمي افزايش مي يابد. زن باردار طبيعي در هنگام ترم، آلكالوز تنفسي مزمن و فشار دي ا كسيد كربن كمتر از 30 ميلي متر جيوه دارد. 75% زنان حامله در سه ماهه سوم درجاتي از تنگي نفس را تجربه مي كنند. اگر چه فشار اكسيژن خون شرياني معمولاً با پيشرفت به سمت ترم افزايش مي يابد، در وضعيت خوابيده به پشت هيپوكسمي متوسطي مي تواند بوجود آيد. بدين ترتيب يک زن باردار در سه ماهه مياني كه در اتاق اورژانس به پشت خوابيده است ممكن است هيپوتانسيو، برادي كارد، نسبتاً هيپوكسميک و آنميک باشد كه همه بعلت تغييرات فيزيولوژيک طبيعي در حاملگي هستند.

اقدامات احيا (ABC)
 

با در نظر گرفتن فيزيولوژي حاملگي، بيمار حامله قرباني تروما بايد مانند هر قرباني تروماي ديگري در ابتدا مورد ارزيابي قرار گيرد: راههاي هوايي (A)، تنفس (B) و گردش خون (C). در ارزيابي سريع وضعيت بيمار، باز بودن راههاي هوايي و كفايت تنفسي بايد به اثبات برسند. اكسيژن اضافي بايد براي تمام بيماران تجويز شود، و بيماري كه بخودي خود نفس نمي كشد بايد تحت لوله گذاري و تهويه مكانيكي قرار گيرد. زير باسن راست بايد بالشي قرارداده شود تا رحم از روي ناكاوا كنار برود. حاملگي بطور بارزي حركت گوارشي را كند مي كند، تمام زنان حامله بايد داراي معده اي پر فرض شوند. به بيمار هوشيار بايد سيترات يا آنتي اسيد مشابه ديگرداد، ولي لوله هوايي بيمار غير هوشيار بايد در محل نگهداشته شود.
اگر كاركرد قبلي از كفايت لازم برخوردار باشد، بايد توجه را معطوف حفظ حجم كافي در گردش نمود. يك يا دو آنژيوكت وريدي كلفت بايد كار گذاشته شوند و محلول رينگرلاكتات بايد انفوزيون شود. از انفوزيون حجمهاي زياد كلريد سديم بايد اجتناب نمود، چراكه مي تواند منجر به اسيدوز هيپوكلرميك شده و اسيدوز لاكتيك ناشي از خون رساني ضعيف بافتي را تشديد نمايد. اگر بيمار در حال خونريزي باشد
بايد چند واحد گلبولهاي قرمز متراكم سفارش داد تا به محض آماده شدن تجويز شوند.
اگر ايست قلبي اتفاق افتاده باشد، احياي كامل بايد مانند هر بيمار ديگري شروع شود. احياي قلبي ريوي (CPR) حداكثر تا 30% برون ده طبيعي قلب را ايجاد مي كند و CPR يك زن حامله در وضعيت خوابيده به پهلوي چپ تاثيري حتي كمتر از اين خواهد داشت. لذا بايد بيمار را در وضعيت خوابيده به پشت نگاه داشت و كسي را مامور كرد تا با دست رحم را از روي وناكاوا برداشته و آن را بالا نگهدارد. مي توان فرض كرد كه خونرساني به رحم در حين CPR ناچيز و قابل اغماض است. توافق عمومي بر اين است كه يك جنين مي تواند آسفيكسي كامل را حداكثر 4 تا 6 دقيقه تحمل كند. اگر عملكرد قلبي ظرف 4 دقيقه از زمان ايست قلبي باز نگردد و جنين هنوز زنده باشد، يك عمل جراحي سزارين كلاسيک غير استريل اورژانس بايد بدون بيهوشي در كنار بستر بيمار انجام شود و رحم و برش شكمي به سرعت بسته شوند. اگر ايست قلبي بيش از 6 دقيقه طول كشيده است ولي فعاليت قلب جنين ادامه دارد، باز بايد زايمان انجام شود چراكه علاوه بر احتمال نجات جنين، تخليه رحم با بهبود ديناميک قلبي عروقي روند CPR را تسهيل خواهد كرد.
كالج آمريكايي زنان و مامايي توصيه مي كند كه هر زن حامله اي كه بعد از هفته 22 تا 24 حاملگي قرباني تروما واقع شود بايد براي حداقل 4 انقباض در ساعت مشاهده شود، اگر پارگي پرده ها، خونريزي، آريتمي جنيني، يا كند شدن ضربان قلب جنيني اتفاق افتد، يا اگر مادر بشدت مورد صدمه واقع شده باشد، بايد حداقل براي 24 ساعت تحت مونيتورينگ جنيني مداوم قرار گيرد.

تروماي شكمي
 

ترماي كند (Blunt) شكمي معمولاً در حين تصادف وسايط نقليه بوجود مي آيد، خصوصاً اگر بيمار كمربند ايمني را نبسته باشد. پارگي كبد يا طحال در 25% موارد تروماي كند اتفاق مي افتد، در حاليكه پارگي رحم در 10% موارد ديده مي شود. آسيب يا پارگي مثانه پس از هفته بيست شايعتر است كه در اين هنگام مثانه وضعيت داخل شكمي بخود مي گيرد و ديگر توسط لگن محافظت نمي شود. آسيب مثانه همچنين ممكن است از شكستگي لگن ناشي شود. بيمار بايد همانند موارد قبل به وضعيت پايدار رسانده شود و هر گونه علائم شوك و تحريک پريتوئن بايد شك به آسيب عمده داخل شكمي را بر انگيزد، خونريزي داخل شكمي را مي توان با لاواژ داخل پريتوان درست مانند بيماران غير حامل، كشف كرد. آسيب مثانه هنگامي مورد شك قرار مي گيرد كه يك كانتر فولي را نتوان بطور موفقيت آميز عبور داد، و يا كانتر قادر به باز گرداندن ادرار نباشد، و يا مايع بوضوح خوني از آن خارج شود. اسيب روده شايع نيست. بجز در نقاط چسبندگي، جنين معمولاً بوسيله مايع آمنيوتيك و حالت ارتجاعي رحم محافظت مي شود، اگر چه شكستگي جمجمه جنين پس از تروماي لگن گزارش شده است.
جدا شدگي جفت يا پارگي رحم مي تواند بدنبال شكستگي لگن يا آسيب از كاهش شتاب ناگهاني بوقوع پيوندند، جدا شدگي جفت با دردشكمي، حساسيت يا تحريك پذيري رحمي، وكاهش ضربان قلب جنين همراه است. اگر بيمار از ساير جهات وضعيت پايداري دارد و قابليت زنده ماند جنين به اثبات رسيده است زايمان اورژانس بايد مد نظر قرار گيرد. پارگي رحم معمولاً منجر به خونريزي واژينال، افت فشار خون، فقدان حركت قلبي جنيني و هماتوري در صورتيكه پارگي ديواره قدامي رحم را درگير كرده باشد، ميشود بيمار را بايد بوضعيت پايدار رساند و لاپاراتومي بايد بسرعت ممكن انجام گيرد. درمورد احتمال هيستركتومي بايد مشاوره انجام شود واحدهاي متعددي ازگلبولهاي قرمز متراكم فراهم آورده شوند.
اگر بيمار در وضعيت پايدار است و سي تي اسكن يا ساير مطالعات راديولوژيك براي مقاصد تشخيصي ضروري مي باشند. بايد آنها را انجام داد. در صورت ممكن بيمار را بايد در وضعيتي قرار داد (يک بالش در زير يكي از باسن ها) تا رحم از روي وناكاوا كنار برود. متوسط تابش اشعه كه از روشهاي استاندارد راديولوژيك ناشي مي شود، كمتر از دوز حداقل همراه با تراتوژني جنيني تأثير برروي رشد آن است. جنين قبل از هفته 15 بيشترين آسيب پذيري را دارد كه در اين هنگام اشعه به ميزان 10 راد يا بيشتر مي تواند موجب عقب ماندگي ذهني شود. در هفته هاي 16 تا 25 اين خطر بنحو قابل ملاحظه اي كمتر است و اعمال راديولوژيک در هفته 25 يا پس از آن حداقل خطر را ايجاد مي كند اغلب مولفين محدود كردن تابش اشعه به جنين را به كمتر از 5 راد توصيه مي كند. بيشتر عكسهاي ساده راديوگرافي دوز كمتر از 1
راد دارند. يك سي تي اسكن شكمي معادل 2 تا 2/6 راد اشعه به جنين خواهد تاباند. MRI نياز به اشعه يونيزان نداشته، لذا خطري را در كليه سنين بارداري به همراه ندارد. مراقبتهاي طبي و جراحي به هيچ وجه نبايد به علت حامله بودن بيمار به مخاطره افتند. اگر بيمار خون Rh منفي دارد و قبلاً حساس نشده است، ايمونوگلبولين (Rho(D او را در صورت خونريزي جنين به مادر حفاظت خواهد كرد.

تروما نافذ شكمي
 

شليک گلوله و زخمهاي چاقو مسئول بيشتر موارد تروماي شكمي در حاملگي هستند. به موازاتي كه جنين به خارج از لگن رشد مي كند اين احتمال كه رحم يكي از نقاط آسيب باشد، افزايش يم يابد. سوراخ شدن رحم آسيب به جنين را در 59% تا 89% موارد و مرگ جنين را در 41% تا 71% موارد بدنبال دارد. بدنبال تروماي نافذ شكمي بيمار حامله بايد همانند موارد قبل مورد ارزيابي قرار گيرد و تلاش براي تعيين محل دقيق آسيب و صدمه به اعضاء همراه به عمل آورده شود. ارزيابي اوليه و درمان جراحي متعاقب آن بايد مشابه بيماران غير حامله باشد. اگر رحم محل اصلي آسيب باشد، احتمالاً لاپاراتومي تجسمي مورد نياز خواهد بود. زخمهاي گلوله بايد بوسيله جراحي مورد تجسس قرار گيرد، چرا كه انحراف مسير گلوله با خارج از ساختمانهاي داخل شكمي مي تواند موجب آسيب وسيع شود و تعيين مسير خروج را غير ممكن سازد. ممكن است زخمهاي چاقو نيز نياز به تجسس داشته باشند چرا كه رحم بزرگ شده ساير اعضاء داخل شكمي را تحت فشار قرار مي دهد و مانع لغزيدن و كنار رفتن ساختمانهاي زير لبه چاقو مي شود. بررسي سونوگرافي جنين براي تعيين سن و ارزيابي قابليت زنده ماندن وي ضروري است.
تصميم در مورد تخليه رحم بايد در مورد هر بيمار بطور جداگانه گرفته شود. اگر صدمه داخل رحمي وسيع وجود داشته باشد، اگر حاملگي نزديك به ترم باشد، اگر شك قوي به خونريزي جنيني وجود داشته باشد يا اگر عدم كفايت جفتي رحمي موجود باشدع جنين بايد به دنيا آورده شود و سرتاسر رحم مورد تجسس قرار گيرد. اگر رحم آسيب نديده باشد يا آسيب بدون داخل شدن به حفره رحمي قابل ترميم باشد، اگر جنين قابليت زنده ماندن را از پيش داشته باشد و يا مرده باشد، ويا اگر اندازه رحم امكان تجسس كافي حفره شكمي را ندهد، مي توان مادام كه وضعيت پايدار است، از انجام هيستروتومي اجتناب كرد.
به موازات پيشرفت حاملگي اعضاء داخل شكمي به سمت بالاي شكم فشرده مي شود. زخمهاي نافذ در اين ناحيه خصوصاً تروماتيك مي باشند چرا كه اعضاء متعددي آسيب مي بيند كه به ترتيب كاهش شيوع عبارتند از : روده كوچك كبد، كولون و معده. به اين دليل بيساري از مؤلفين توصيه مي كنند كه زخمهاي بالاي شكمي در تمام بيماران حامله با لاپاراتومي مورد بررسي قرار گيرند. انتي بيوتيكهاي وسيع الطيف بايد تجويز شوند و درمان توكوليتيك مي تواند با احتياط در دوران پس از عمل مورد استفاده قرار گيرد. داروهاي مولد ? تأثيرات قلبي عروقي برروي مادر و جنين دارند كه ممكن است ارزيابي بعد از عمل را منحرف كند، در حاليكه سولفات منيزيم تهوع، استفراغ و سرگيجه مادر را به همراه دارد. حفظ حجم داخل عروقي طبيعي و توجه دقيق به تعادل مايعات اهميت بسزايي دارند.

تروماي سر
 

بيماري زن حامله با تروماي سر بايد كاملاً مشابه با بيماري غيرحامله مورد ارزيابي قرار گيرد. ارزيابي با ABCها شروع مي شود. سروگردن بايد به شكل يك واحد بي حركت نگه داشته شوند چراكه ممكن است آسيب ستون فقرات گردني وجود داشته باشد. در بيماران پايدار سن حاملگي و قابليت زنده ماندن جنين بايد مورد ارزيابي قرار گيرند. رحم بايد با قرار دادن بالشي زير تخته پشتي از روي وناكاوا كنار زده شود، مگر اينكه شكستگي هاي مهره اي اين اجازه را ندهد مانيتول، استروئيدها و ساير داروها بايد در صورت نياز تجويز شوند. از آنجا كه محدود كردن مايعات، ديوزر اسمزي، افت فشار خون مادر، و هيپوترمي ايجاد شده در حين اعمال جراحي اعصاب مي توانند جريان خون جفتي رحمي را كاهش دهند، جنين داراي قابليت زنده ماندن بايد تحت مونيتورينگ قرار گيرد و اصلاحات درماني مطابق نياز انجام شوند.

سوختگي ها
 

سوختگي ها به صورت تمام ضخامت پوست يا بخشي از ان توصيف مي شوند و مقدارشان بر حسب درصد درگير سطح بدن اندازه گيري مي شود. سوختگيهاي تمام ضخامت وسيع موجب ناپايداري حرارتي شديد و از دست دادن چشمگير مايع مي شوند.
شوک هيپوولميك مي تواند، خصوصاً ظرف 36 ساعت اول بوقوع پيوندد. مراقبت و درمان براي راههاي هوايي در سوختگي بايد براي بيماران حامله مشابه بيماران غير حامله باشد. با اين حال، بيمار قرباني سوختگي حامله نيازمند توجه خيلي دقيق به تعادل مايعات با در نظر داشتن حجم داخل عروقي افزايش يافته و ديناميك قلبي عروقي تغيير يافته همراه با حاملگي است. وضعيت جنين مستقيماً مرتبط با كفايت خونرساني جفتي رحمي است و احياء ناكافي مايعات با نتايج بدي همراه است. اگر بيش از 50% از سطح بدن بيمار درگير باشد، زايمان فوري جنين داراي قابليت زنده ماندن بايد مد نظر قرار گيرد. با اين حال در بعضي موارد، احياء با مايعات و مونيتورينگ دقيق جنيني مي تواند امكان بتعويق انداختن زايمان را فراهم كنند.
آسيب حرارتي موجب افزايش سطوح پروستاگلاندين و افزايش استعداد به عفونت مي شود. اين عوامل اغلب سهمي در زايمان نارس دارند. از آنجا كه عوارض معمول همراه با درمان توكوليتيك ممكن است توسط بيمار قرباني سوختگي حامله قابل تحمل نباشند، توكوليتيكهابايد با دقت بسيار زياد مورد استفاده قرار گيرند و يا اصلاً استفاده نشوند. ايندومتاسين (Indocin) ايمن ترين دارو براي استفاده قبل از هفته 32 يم باشد. اگر نظارت جنين (24هفته حاملگي يا بيشتر دلالت بر به مخاطره افتادن جنين عليرغم احياء مناسب مادر داشته باشد، جنين بايد بدنيا آورده شود.

آسيب الكتريكي
 

گزارشات بسيار معدودي از آسيب الكترويكي در حين حاملگي وجود داشته اند. از آنجا كه رحم و مايع آمينوتيک مقاومت بسيار كمي دارند، جرياني كه از يک اندام فوقاني وارد و از يك اندام تحتاني خارجي مي شود، ممكن است از رحم و جنين عبور كند. مانند هربيمار ديگر، وضعيت قلبي و تنفسي مادر بايد مورد ارزيابي و درمان قرار گيرد. ارزيابي سونوگرافي و مونيتورينگ جنين بايد به عنوان راهنمايي مورد استفاده قرار گيرند. زنده ماندن جنين بدون مداخله خاصي گزارش شده است، اگر چه مرگ فوري جنين نيز محتمل است.

خلاصه نكات
 

 

*متخصص زنان و مامايي بايد کاملا با تغييرات فيزيولوژيک طبيعي حاملگي آشنا باشد چرا که اين تغييرات تظاهر بسياري از بيماريها و همچنين درمان آنها را تحت تاثير قرار مي دهند . *اگر چه بسياري از فرايندهاي بيماري توسط حاملگي تغيير نميابند سير بعضي بيماريها تغيير مي کند و اين تغيير اغلب تشخيص و درمان را تحت تا ثير قرار مي دهد . *اعمال راديولوژيک ضروري را مي توان در طي حاملگي انجام داد . *مصرف تعدادبسيار معدودي از داروها در حاملگي محدوديت دارد . *بطور کلي يک خانم نبايد بعلت حامله بودن تحت درمان متفاوتي قرار گيرد البته اگر جنين از سن قابل زنده ماندن گذشته باشد بايد سلامت جنين نيز در نظر گرفته شود .

منبع :نشریه مامایی و بیماریهای زنان نفورث(جلد اول)
/ک