انواع و علل سقط جنين(زايمان زود رس)

 

از دست رفتن زودرس حاملگي
 

Early Pregnancy Loss
 

اصطلاح سقط (abortion) که در برخي از بيماران اثر منفي دارد، بتدريج توسط لغت miscarriage در حال جايگزيني است. هر دو اصطلاح در اصل مؤيد دفع محصولات حاملگي قبل از هفته ي بيستم بارداري هستند، اما پزشکان عموماً جهت توصيف دفع محصولات حاملگي در سه ماهه اول از اين اصطلاحات استفاده مي کنند. اين محدوده هاي زماني توافقي بعلت پيشرفت در سونوگرافي تشخيصي و بيولوژي تکاملي کمتر مودر استفاده قرار مي گيرند. دوره ي پيش روياني (Preembryonic) از اولين روز آخرين سيکل قاعدگي تا 5 هفته بعد از آن است. دوره ي روياني (embryonic) از هفته ي 6 بارداري تا هفته 9 بوده، دوره جنيني (fetal) از 10 هفتگي تا زمان زايمان را شامل مي شود.

اپيدميولوژي
 

توليد مثل انسان از عدم کفايت نسبي برخوردار بوده، miscarriage با شيوع تقريبي 15% در حاملگي هايي که به صورت باليني تشخيص داده شده اند، شايعترين عارضه حاملگي است. هر چند، با احتساب تخمک هايي يکه از لحاظ بافت شناسي ناقص بوده ودر نمونه هاي هيسترکتومي يافت شده اند و داده هايي که از اوايل حاملگي هايي که فقط با آزمون گنادوتروپين کوريونيک انساني (hCG-?) حساس تشخيص داده شده اند، ميزان رفع زودرس محصولات حاملگي و غالباً تشخيص داده نشده به 2 يا 3 برابر افزايش مي يابد. هم چنين شيوع miscarriage با بالا رفتن سن مادر از 12% در زنان جوانتر از 20 سال تا 50% در زنان بالاي 45 سال، افزايش مي يابد.

اتيولوژي
 

در حضور رخدادهاي پيچيده ژنتيکي، هورموني، ايمونولوژي و سلولي که براي لقاح و لانه گزيني نياز به هماهنگي و اجماع دقيق دارند، قابل توجه است که حاملگيهاي موفقيت آميز به کرات صورت مي گيرند. دفع زودرس محصولات حاملگي مي تواند به علل عوامل روياني وپره ناتال باشد.

عوامل روياني
 

اکثر دفع هاي منفرد اسپوراديک بعلل ناقص داخلي غيرتکرار در مراحل نمو محصولات حاملگي، مانند ژرم سل هاي غيرطبيعي، جايگزيني ناقص، اشکال در تکامل رويان يا جفت، صدمات اتفاقي به جنين و يا ديگر علل ناشناخته رخ مي دهند. پنجاه درصد از زناني که با لکه بيني و کرامپ مراجعه مي کنند، در سونوگرام داراي يک محصول حاملگي غيرزنده هستند، و تعدادي از اين رويان ها از لحاظ موروفولوژي غيرطبيعي مي باشند. حدود يک سوم از نمونه هاي سقط شده ي قبل از هفته 9 بارداري، فاقد رويان (anemberyonic) هستند. برخي موارد ساکهاي خالي حاملگي و "Blighted Ova" در حقيقت نشان دهنده ي شکست حاملگي و متعاقباً جذب رويان است. نسبت بالايي از محصولات حاملگي سقط شده ي غيرطبيعي نتيجه يک فرايند انتخابي مي باشند که باعث حذف حدود 95% ا زخطاهاي سيتوژني و مورفولوژي مي شوند.
فراواني اختلالات کروموزومي درمحصولات حاملگي سقط شده در سه ماهه اول تقريباً 60% است در حالي که در اواخر هفته ي 24 به 7% کاهش پيدا مي کند. درصد اختلالات ژنتيکي در سقطهاي فاقد رويان از اين هم بالاتر است.
تري زوميهاي اتوزومال، شايعترين اختلال کروموزمي هستند (51/9%)، اما فرواني نسبي هر نوع تريزومي بطور قابل ملاحظه اي متفاوت است. تريزومي 16، که درحدود يک سوم از سقطهاي مربوط به تريزومي را شامل مي شود، در نوزادان زنده متولد شده گزارش نشده و بنابراين قوياً کشنده است؛ فراواني بعدي بترتيب مربوط به تريزومي 22 و 21 است. اختلالات کروزومي شايع ديگر به ترتيب نزولي شامل تريزومي X,45 (شايعترين اختلال کاريوتايپ منفرد)، تريپلوئيدي، تتراپلوئيدي، و موزائيسم مي باشند.

عوامل مربوط به والدين (Parental factors)
 

در اکثر موارد، پدرو مادر داراي کورموزومهاي طبيعي مي باشند، لذا محصول حاملگي غيرطبيعي گهگاه و بطور اتفاقي بوجود مي آيد. در درصد کمي از موارد، يکي از والدين ناقل يک ترانسلوکاسيون متوازن (balanced translocation) است، و فرزندان اين والدين ممکن است مکرراً سقط شوند. رسانه هاي تبليغاتي تمايل به ايجاد اين عقيده دارند که عوامل گوناگوني چون عفونت، پايانه هاي نمايش ويدئويي، کشيدن سيگار، مصرف قهوه، الکل، مواد شيميايي، و داروها بطور قابل توجهي باعث افزايش miscarriage مي شوند. در حقيقت، عوامل خارجي در تعداد معدودي از موارد باعث دفع محصولات حاملگي مي شوند.

پاتولوژي
 

بيشتر سقط ها در کمتر از چند هفته بعد از مرگ رويان محصولات شبه رويان رشد نيافته اتفاق مي افتند. در ابتدا خونريزي در دسيدواي پايه (decidua basalis)، با نکروز و التهاب درناحيه ي جايگزيني، رخ مي دهد. محصول حاملگي بطور ناقص يا کامل جدا شده و به صورت يک جسم خارجي در داخل رحم در مي آيد.
انقباضات رحمي و ديلاتاسيون سرويکس معمولاً باعث خرج قسمت بيشتر محصول حاملگ يا همه آن مي شوند. زمانيکه ساک باز ميشود، غالباً در اطراف يک رويان له شده ي کوچک مايع يافت مي شود، و يا ممکن است در ساک، رويان قابل رويت وجود نداشته باشد. از لحاظ بافت شناسي تخريب هيدورپيک پرزهاي جفتي (Placental Villi) که بر اثر احتباس مايع بافتي بوجود مي آيد شايع است.

اشکال باليني در درمان
 

درهر زني در سنين باروري با خونريزي غيرطبيعي يا درد بايد احتمال يک حاملگي تشخيص داده نشده را در نظر داشت. به هر زني که به تازگي باردار شده است بايد اين آگاهي را داد که هر خونريزي واژنيال يا کرامپ رحمي را به پزشک خود اطلاع دهد. با توجه به اينکه درمان بستگي به عوامل متعددي دارد، روش آسان آن است که علايم باليني سقط در زيرگروههاي زير در نظر گرفته شوند.
هر ترشح خوني واژينال يا خونريزي رحمي که در نيمه اول حاملگي اتفاق مي افتد از قديم تهديد به سقط محسوب مي شده است. با توجه يه اينکه 25% از زنان باردار در ماههاي اول بارداري درجات مختلفي از لکه بيني يا خونريزي را دارند، تهديد به سقط يک تشخيص شايع مي باشد.
خونريزي مربوط به تهديد به سقط به طور تيپيک، کم بوده و از ترشحات قهوه اي تا خونريزي قرمز شوند متغير است و ممکن است در سير خود در چندين روز تکرار شود. تهديد به سقط معمولاً با کرامپ هاي رحمي يا سردردهاي خفيف شروع مي شود. در معاينه لگني، سرويکس مسدود بوده و بافتي دفع نشده است. تشخيص هاي افتراقي شامل حاملگي خارج رحمي، حاملگي مول، پارگي هاي واژن، سرويسيت با خونريزي، زخمهاي سرويکس، پوليپ و کارسينوما مي باشند.
با روشهاي اولتراسوند پيشرفته، يک محصول حاملگي زنده در هفته 5/5 بارداري قابل تشخيص است. توانايي ديدن رويان و حرکات قلب آن، ارزيابي و درمان تهديد به سقط را با دقت بيشتري امکان پذير نموده است. دانستن سن دقيق حاملگي براي تفسير مناسب ضروري است. يافته هاي اولتراسوند در هفته هاي 3 تا 4 حاملگي غير قابل اطمينان اند و آنچه که رحم خالي بنظر مي رسد و به اشتباه بصورت يک خونريزي داخل رحمي غيرطبيعي يا حاملگي خارج رحمي تفسير مي گردد، در حقيقت مي توان مراحل اوليه يک حاملگي طبيعي باشد. اگر هر گونه شکي وجود دارد بهتر است با اندازه گيري ?-hCG و سونوگرافي مورد را پيگيري نمود. از 5 تا 6 هفتگي، کسيه زرده (yolk sac) و ساک حاملگي (gestational sac) را مي توان توسط سونوگرافي واژينال مشاهده کرد، و فعاليت قلبي رويان را مدتي بعد از آن رويت نمود. اندازه غيرطبيعي ساک حاملگي و کيسه زرده، يک رويان کوچک نسبت به تاريخ حاملگي، و تعداد کم ضربان قلب رويان علائمي دال بر تمايل به دفع محصول حاملگي مي باشند. بيش از 95% از حاملگي هايي که در آنها در هفته 8 حاملگي يک رويان زنده توسط سونوگرافي رويت مي شود، تداوم پيدا مي کنند. اين رويان ها در هفته هاي بعدي احتمال مرگ و مير (mortality) پاييني دارند و اگر در هفته هاي 14 تا 16 حاملگي يک جنين زنده رويت شود، احتمال دفع محصولات حاملگي 1% خواهد بود.
اگر چه هيچگونه شواهد متقاعد کننده اي دال بر اثر گذاري روشهاي درماني بر سير تهديد به سقط وجود ندارد، ولي هم دردي پزشک، همراه با ادامه حمايت ها و پيگيري هاي براي بيماران حائز اهميت است. وقتي که محصول حاملگي زنده است اين موارد شامل توضيح هوشيارانه درباره سير بيماري و پيش آگهي جذب آن مي شود. انجام يک رفتار خوش بينانه اما با احتياط عاقلانه است زيرا تعداد کمي از اين زنان بعداً با مرگ جنين يا رويان مواجه خواهند شد. به همين خاطر است که به بيماران توصيه مي شود که در خانه يا نزديک تلفن باقي بمانند تا بتواند حضور يا عدم حضور علائمي را گزارش دهند.
در صورت وجود خونريزي و کرامپ خفيف، بسته ماندن سرويکس، افزايش طبيعي مقادير?HCG و مشاهده جنين يا رويان زنده در سونوگرام، بايد نظارت بر بيمار (observation) را ادامه داد. اگر خونريزي و کرامپ به طور فزاينده اي افزايش پيدا کند نشانه ي پيش آگهي وخيم خواهد بود.
هم چنين با مقادير منفي يا کاهنده ي HCG وجود شواهدي دال بر کاهش اندازه جنين يا رويان در سونوگرافي، تعداد ضربان قلب پايين، رحمي که درمعاينه لگن افزايش اندازه پيدا نکرده است، پيش آگهي خوبي وجود ندارد. اگر ارزيابي هاي دقيق باليني نشان دهنده ي اين باشند که محتويات بارداري زنده نمي ماند، راه هاي درماني انتخابي شامل انتظار يا تخليه رحم خواهد بود. در زناني که در سونوگرافي داراي بافت داخل رحمي کمي مي باشند، انتظار براي دفع خودبخودي محصولات حاملگي امکان پذير است. در بيماران با مقادير قابل توجه بافت داخل رحمي، کورتاژ رحمي الکتيو (elective) ممکن است باعث کاهش عوارض شود.

سقط ناکامل و اجتناب ناپذير
 

(Inevitable and Incomplete Miscarriage)
 

دفع زودرس محصولات حاملگي، بخشي از يک فرايند است تا يک رخداد منفرد. سقط هاي ناکامل و اجتناب ناپذير که در تقسيم بنديهاي پيشين به دو موجوديت متفاوت تقسيم مي شد، تصوير باليني مشابه و درماني يکسان دارند. زمانيکه خونريزي يا پارگي واضح پرده ها با درد و ديلاتاسيون سرويکس همراه باشد، سقط اجتناب ناپذير خواهد بود. اما وقتي قسمتي از محصولات حاملگي از حفره رحمي عبور کرده و در حال خارج شدن از دهانه ي خارجي سرويکس (external os) يا همراه با خونريزي يا کرامپ واژن باشند، سقط ناکامل است. اين واقعه وقتي در سه ماهه دوم رخ مي دهد، احتمال باقيماندن بافت جفتي بيشتر خواهد بود. خونريزي ممکن است شديد بوده و گاهي باعث هيپوولمي شود. معمولاً معاينه دقيق واژن مي تواند تشخيص را قطعي کند. بندرت اتفاق مي افتد که يکي از محتويات بارداري سقط شده و قل باقيمانده طبيعي بارداري ار به پايان رسانده باشد. اين حالت غيرمعمول مي تواند در زماني خونريزي در سه ماهه اول توسط سونوگرافي تشخيص داده شود. از جهت ديگر در سقط اجتناب ناپذير و ناکامل، امکان بقاي جنين وجود ندارد. براي جلوگيري از عوارض خونريزي يا عفونت مادر، تخليه رحم توصيه مي گردد.
در اکثر موارد، در بيماران سرپايي با استفاده از مسکن، بلوک پاراسرويکال، و تزريق وريدي نرمال سالين همراه با 10 تا 20 واحد اکسي توسين مي توان به سرعت و با اطمينان کورتاژ ساکشن يا وکيوم را انجام داد.
اغلب سرويکس ديلاته است و محصول حاملگي را مي توان به کمک فروسپس از کانال سرويکس و قسمت پايين رحم برداشت و هموستاز و همچنين انقباضات رحمي را تسهيل نمود. کورتاژ ساکشن با استفاده از فشار واکيوم و کورت پلاستيکي انجام مي شود. در هنگام کورتاژ مي توان بافت را در کورت و لوله ي ساکشن مشاهده نمود. در هنگام خارج نمودن، بافت کورت در جهت عقربه هاي ساعت 360 درجه چرخانده شده
و همين عمل در جهت مخالف عقربه هاي ساعت تکرار مي گردد. زمانيکه احساس رنده کردن بوجود آمد و بافت بيشتري حاصل نشد نشاندهنده آن است که حفره اندومتر تخليه شده است.
آماده بودن براي جلوگيري از مشکلاتي از قبيل حساسيتهاي دارويي، آتوني رحمي (Uterine atony)، سوراخ شدن رحم (Uterine perforation)، تشنج، يا ايست قلبي، لازم است. مقدار هموگلوبين بايد اندازه گيري شود ودر صورت بروز خونريزي بايد تزريق خون انجام گيرد. اگر اقدامات انجام شده در اتاق اورژانس براي کنترل فوري خونريزي موفقيت آميز نباشد، بايد بيمار را براي معاينه زير بيهوشي و تخليه رحم، بهاتاق عمل منتقل نمود. پس از کورتاژ بايد بيمار را براي چند ساعت تحت نظر قرار داد. بعد از تثبيت وضعيت، بيمار مرخص شده و به صورت سرپايي پيگيري مي گردد. زنان Rh منفي، براي پيشگيري از ايميونيزاسيون Rh بايد 50?g يا 300?g استاندارد از ايمونوگلوبولين Rh دريافت دارند. بافت حاصله را براي تأييد وجود محصول حاملگي و رد کردن حاملگي خارج رحمي بايد تحت معاينه قرار داد.

سقط کامل (Complete Miscarriage)
 

به تمام بيماراني که از لحاظ تهديد به سقط تحت پيگيري قرار مي گيرند، اين آموزش داده مي شود که تمامي بافتهاي دفع شده را بمنظور بررسي نگهداري نمايند.
اندکي پس از خروج کامل محصول حاملگي درد و خونريزي متوقف خواهد شد. اگر تشخيص دقيق باشد نياز به اقدامات بعدي نخواهد بود. در موارد مشکوک، سونوگرافي براي اطمينان از خالي بودن رحم کمک کننده است. در بعضي موارد براي اطمينان از تخليه کامل رحم ممکن است نياز به کورتاژ باشد. برداشت دسيدواي نکروز شده ي باقيمانده باعث کاهش شيوع خونريزي و کوتاهتر شدن زمان بهبودي مي گردد.

سقط فراموش شده (Missed Miscarriage)
 

در اين حالت، خروج محتويات بارداري، عليرغم گذشت زمان طولاني بعد از مرگ رويان، اتفاق نمي افتد. دليل اينکه چرا تعدادي از رويان ها مرده به طور خودبخود سقط نمي شوند، مشخص نيست. در اين حالت مشخصاً علايم بادراي متوقف مي شوند، آزمايش حاملگي منفي شده، و ضربان قلب جنين با سونوگرافي قابل تشخيص نخواهد بود. درنهايت اکثر بيماران به طور خودبخود دچار سقط مي شوند. بعلاوه درنيمه اول بارداري اختلالات انعقادي ناشي از باقي ماندن جنين مرده نادر است. اما بايد متذکر شد که استرتژي صبر نوع تلاش عاطفي است که در اين بيماران ترجيح مي دهند که رحمشان تخليه گردد. در حين سه ماهه اول بارداري، تخليه حرم با کورتاژ ساکشن همراه با وارد کردن لاميناريا (اگر سرويکس بسته باشد) صورت مي پذيرد. اين عمل بايد در بيمارستان همراه با تزريقات داخل وريدي مايعات و در دسترس بودن خون در مواردي که خونريزي واضح رخ مي دهد، انجام شود.
در سه ماهه دوم باداري، تخليه رحم مي تواند با ديلاتاسيون و تخليه (D&E) يا القاء زايمان با پروستاگلاندين E2 داخل واژني يا ميزوپروستول (Misoprostol) با نام تجاري cytotec انجام شود.
D&E نوع تکامل يافته روش سنتي ديلاتاسيون و کورتاژ (D&E) و کورتاژ واکيوم است. D&E بخصوص براي هفته هاي 13 تا 16 بارداري مناسب است، اگر چه برخي ماماها از اين روش تا هفته 20 استفاده مي کنند. معمولاً در ابتدا براي اجتناب از تروما، سرويکس با لاميناريا، ديلاته مي شود و جنين و جفت با ساکشن و ساير ابزارها بصورت مکانيکي برداشته مي شوند. در صورت استفاده از PGE2 واژينال، بايد هر 4 ساعت يک شياف 20 ميلي گرم در قسمت بالا و پشتي ديواره واژن تا زمان خروج جنين و جفت کار گذاشته شود. براي کنترل اسهال و تهوع مي توان بين 2/5mg تا 5mg از ديفنوکسيلات بصورت خوراکي و 10mg پروکلراپرازين (prochlorprazine) با نام تجاري compazine داخل عضلات تجويز کرد، و براي کنترل درد مي توان از نارکوتيک ها يا بيهوشي اپيدورال استفاده کرد. در اين وضعيت، باقي ماندن جفت نسبتاً شايع است و ممکن است نياز به برداشت دستي و کورتاژ رحمي باشد. ميزوپرستول (misoprostol) بصورت قرصهاي 200mg که هر 12 ساعت در دهانه ي خارج سرويکس (external os) گذاشته مي شود نيز مفيد است.

سقط عفوني (Septic miscarriage)
 

سقط عفوني، يکي از مهمترين علل مرگ مادر است.
بعلت تغيير در قوانين سقط که باعث صدور مجوز براي پرشکان براي ختم حاملگي در حاملگيهاي ناخواسته شده است، اين عارضه از قبل کمتر ديده مي شود. هر چند، هر سقط خودبخودي مي تواند با عارضه ي عفونت همراه گردد. شايعترين شکل عفونت اندمتريت (endometritis) است اما مي تواند به سمت پارمتريت (parametritis) و پريتونيت (peritonitis) نيز پيشرفت کند. علايم اين بيماران تب، شکم حساس و درد رحم است. در مواردي شديد، عفونت موضعي به سمت سپتي سمي و شوک عفوني (septic shock) پيشرفت مي کند. عفونت چند ميکربي (polymicrobial) منعکس کننده فلور داخلي واژن بوده، شامل اشيرشياکولي (Escherichia Coli) و ديگر باسيلهاي گرم منفي، روده اي، هوازي، استرپتوکوک بتا هموليتيک گروه B، استرپتوکوک بي هوازي، گونه هاي باکتوئيدها، استافيلوکوک، و باکتري ميکروآئروفيليک مي شوند.

ارزيابي اوليه و درمان سقط عفوني شامل چند مرحله است:
 

*معاينه فيزيکي و لگني
*شمارش کامل سلول هاي خوني و الکتروليت ها، BUN، و کراتينين.
*گروه خوني و cross match
اسمير از سرويکس و رنگ آميزي گرم
*کشتهاي هوازي و بيهوازي از اندوسرويکس، خون و نمونه هاي بدست آمده از محصولات حاملگي
*کارگذاري کاتتر فولي
*تزريق مايعات داخل وريدي (مانند سالين، رينگرلاکتات) از طريق يک آنژيوکت بزرگ
*تزريق زير جلدي توکسوئيد کزاز به مقداي 0/5ml در بيماراني که قبلاً واکسينه شده اند، يا تزريق عميق داخل عضلاني ايمونوگلوبولين کزاز
*راديوگرافي ايستاده و خوابيده ي شکم براي تعيين هواي آزاد يا اجسام خارجي
درمان مناسب شامل تخليه رحم و استفاده از آنتي بيوتيک هاي تزريقي قبل، در حين و بعد از برداشت بافتهاي نکروزه توسط کورتاژ است. برداشت سريع بافت عفوني مهم است و بايد در چند ساعت بعد از شروع آنتي بيوتيک هاي وريدي انجام شود.
رژيمهاي آنتي بيوتيکي متعددي پيشنهاد شده اند، اما پوشش وسيع الطيف با دوز بالا، همانطور که در جدول 1 ليست شده است ضروري است. اگر چه بيماران مبتلا به سقط عفوني به درمان پاسخ مطلوب مي دهند، ولي شوک عفوني يک عارضه جدي است که احتياج به درمان قوي در يک مرکز مراقبتهاي ويژه دارد.
درمان با يک دارو از هر گروه شروع مي شود. رژيم توصيه شده براساس تأثيرات باليني است و ممکن است در صورت در دسترس بودن يک آنتي بيوتيک جديد تغيير کند

جدول 1: رژيم هاي دارويي براي سقط عفوني
 

پوشش دادن ارگانيسم هاي هوازي و گرم مثبت هاي بي هوازي

1- پني سلين G مائي: 5-4 ميليون واحد، داخل وريدي هر 6-4 ساعت (30-20 ميليون واحددر هر 24 ساعت)؛ يا

2- آمپي سلين، 2gr داخل وريدي هر 6-4 ساعت؛ يا

3- کليندامايسين 600mg, (cleocin داخل وريدي هر 6 ساعت يا 900mg داخل وريدي هر 8 ساعت؛ يا

4- سفالوتين (keflin) (يا ديگر سفالوسپورينها)، 2gr داخل وريدي هر 6-4 ساعت (براي بيماراني که به پني سيلين حساسيت دارند، 10% احتمال حساسيت وجود دارد)؛ يا

5- ايمي پنم - سيلاستاتين (, (primax )(200-250mg هر 6 ساعت (در بيماران کمتر از 70kg يا بيماران با مشکل کليوي بايد دوز کاهش يابد ).

پوشش دادن ارگانيسم هاي هواي گرم منفي و مقاوم

1- جنتامايسين، 1-1/5 mg/kg داخل وريدي هر 8 ساعت (نفورتوکسيسيته و اتوتوکسيسيته را پايش کنيد، در بيماران کليوي دوز را کاهش دهيد ).

2- ازترونام         Azactam) 1-2gr) داخل وريدي هر 8-12 ساعت يا هر 6 ساعت در عفونت هاي شديد ( در بيماراني که در اثر درمن با جنتامايسين دچار نفوتوکسيسيته شده اند، مقدار آنتي بيوتکي بايد تغيير کند، در بيماران کليوي دوز راکاهش دهيد)؛ يا

3- ايمي پنم- سيلاسنتاتين (موارد قبلي را ببينيد )

پوشش دادن ارگانيسم هاي بي هوازي گرم منفي

1- کليندامايسين 600mg داخل وريدي هر 6 ساعت يا 900mg هر 8 ساعت؛ يا

2- مترانيدازول 1gr داخل وريدي دوز اوليه سپس 500mg هر 6 ساعت؛ يا

3- ايمي پنم- سيلاسنتاتين (موارد قبلي را ببينيد )

 

سقط راجعه (Recurrent Miscarriage)
 

سقط راجعه که بصورت 3 يا بيشتر از 3 خودبخود و پشت سر هم در سه ماهه اول تعريف شده است، گريبانگير حدود 1% زوجها مي شود. اصطلاح سقط کننده هاي اوليه (Primary aborters) غالباً براي توصيف زناني به کار مي رود که هرگز حاملگي موفقي نداشته اند و سقط کننده هاي ثانويه (secondary aborters) به زناني گفته مي شود که سقط هاي مکرر آنها متعاقب يک تولد زنده صورت گرفته است. براي زنامي که داراي سقط ها متعدد همراه با حاملگي هاي طبيعي بينابيني هستند، طبقه بندي خاصي وجود ندارد. اين مورد قبول همه است که براي يافتن علل احتمالي دفع مکرر محصولات حاملگي (recurrent pregnancy Loss-RRL) در اکثر بيماران بعد از سه بار سقط پشت سر هم و در زنان با سن بالاي 30 تا 35 سال با دو بار سقط انديکاسيون بررسيهاي تشخصي وجود دارد. در مورد درمان زوجهاي مبتلا به RPL، اختلاف نظر وجود دارد. در دهه گذشته در مقالات علمي ـ گزارشي، توجه زيادي به اين قضيه شده است. عليرغم تبليغات گسترده در اين زمينه شواهد ناچيزي وجود دارد که تغذيه ضعيف، عفونت ها، ديابتهاي تشخيص داده نشده، مواد توکسيک، يا آسيب هاي رواني، از عوامل اتيولوژيک مهم باشند.و به اين ترتيب در طول سالها آزمايشهاي قبلي گشتند. آخرين و جديترين فرضيات شامل آنتي بايدهاي ضد تيروئيدي، غلظت بالاي هورمون لوتئينيزه کننده در مرحله فوليکولي، عامل آمبريوتوکسيک مادري موجد در گردش خون، و نسبتهاي غيرطبيعي زير مجموعه هاي لنفوسيتي (سطوح بالاي CDS6) است.
آناليز بسيار دقيق تمايم آزمونها خارج از حيطه اين فصل مي باشد، اما جنبه تئوري مکانيسم دفع محصولات حاملگي و رابطه هر کدام از اينها کماکان باقي است. تا زمانيکه براساس مطالعات دقيق درمانهاي مؤثر مشخص نشده است، انجام آزمايشات غربالگري، کاربرد کمي در ارزيابي روتين بيماران مبتلا به RPL دارد. بطور کلاسيک، مطالعات عوامل آناتوميک، هورموني، ژنتيک و اتوايميون توصيه شده است.

اختلالات ساختاري رحم (Structural uterine defects)
 

هيسيتروسالپنگوگرافي، MRI، هيستروسکوپي، و لاپاروسکوپي در تشخيص ديواره دارد (Septate Uterus، ديگر آنومالهياي مولرين anomalies mullerian)، اختلالات رحمي مربوط به تماس دي اتيل استيل بسترول، ميومهاي زيرمخاطي و چسبندگيهاي داخل رحمي کمک کننده هستند. پيش آگهي در بيماران مبتلا به آنومالي ها مولرين براي حاملگي هاي موفقيت آميز، بستگي به نوع مالفورماسيون دارد، اختلالات فيوژني نامتقارن، بدترين پيش آگهي رادارند و رحم جداره دار، دوشاخه و دي دلفيک (didelphic) به ترتيب داراي پيش آگهي بهتري هستند. در بيماران مبتلا به RPL، شيوع اين اختلالات آناتوميک تقريباً 15-10% است. علت دفع محصولات حاملگي در زنان مبتلا به آنوماليها رحمي نامشخص است، البته کاهش خونرساني و تداخل با جايگزيني طبيعي و placentation و کاهش اندازه حفره رحم از دلايل ذکر شده مي باشند.
در اکثر موارد، برداشت ديواره رحم توسط هيستروسکوپ، جايگيزن متروپلاستي (metroplasty) شکمي شده است. اين عمل مي تواند در شرايط سرپايي انجام شود و نياز به انجام سزارين را کمتر مي کند. درصد تولد زنده بعدي بيش از 80% است. رفع چسبندگي و برداشت ميومهاي زيرمخاطي نيز مي تواند از طريق هيسترسکوپي انجام شود.

مسائل غدد داخلي (Endocrine problems)
 

نقصان فازلوئتال (luteal-phase deficiency) اصطلاحي است که بر سر آن اختلاف نظر وجود دارد و به عملکر غيرطبيعي تخمدان با توليد ناکافي پروژسترون يا اثر نامناسب پروژستورن روي اندومتر اشاره دارد. بيماران مبتلا به LPD مشخصاً داراي سيکل هاي کوتاه قاعدگي، فواصل کمتر ار 14 روز بعد از تخک گذاري، و نازايي ثانويه با دفع
مکرر زودرس محصولات حاملگي هستند. علت دقيق دفع محصولات حاملگي در بيماران مبتلا به LPD مشخص نيست، اما ترشح پروژسترون توسط جسم زرد براي حمايت اندومتريوم، تا زمان توليد پروژسترون توسط جفت در حدود هفته هاي 6 تا 8 حاملگي، لارم است. علل زمينه ساز LPD شامل کاهش هورمون رها کننده گنادوتروپين (Gnrh)، کاهش هورمون تحريک کننده فوليکول (FSH)، هورمون لوتئينيزه کننده ناکافي (Inadequate LH) استرئيدوژنژ (steroidogenesis) ناکافي تخمدان، و اختلالات گيرنده اندومتري است.
بعلت عدم توافق بر مشخصه هاي لازم براي تشخيص، شيوع واقعي اين حالت نامشخص است. آزمايشاتي که موردقبول مي باشند. عبارتند از: بيوپسي اندومتر و اندازه گيري پروژسترون سرم در فازلوتئال. هر دو آزمايش براي اواخر فاز لوتئال زمانبدي شده اند. بيوپسي اندومتر از لحاظ بافت شناسي تاريخ گذاري شده است و يک فاصله بيش از 2 تا 3 روز مشکوک در نظر گرفته مي شود.
به علت طبيعي بودن اسپوراديک اين تأخير اندومتر از لحاظ بافت شناسي، در زناني که هيچگونه مشکل باروري ندارند، بايد با بيوپسي مکرر نتيجه را قطعي نمود.
سابقه جايگزين کردن پروژسترون براي LPD به مشاهداتي برمي گردد که در آن با برداشت جسم زرد به روش جراحي قبل از هفته 6 تا 8 بارداي، سقط خودبخود رخ داده است. شايع ترين درمان پيشنهاد شده مصرف 25mg پروژسترون به صورت شياف داخل واژن صبح و شب بعد از تخمک گذاري و ادامه آن تا زمان شروع قاعدگي يا در 8 تا 10 هفته حاملگي است. دوزها مشابه خوراکي پروژستورن ميکرونيزه شده (microminized progestrone) نيز مورد استفاده قرار گرفته اند. درصد حاملگيهاي موفقيت آميز بيش از 90% گزارش شده است، اما مطالعات کنترل موجود نيست و ممکن است يک سقط فراموش شده اتفاق افتاده باشد. کلوميفن و ديگر عوامل تخمک گذاري نيز براي بهبود تکامل فوليکولي و عملکرد جسم زرد مورد استفاده قرار گرفته اند، اما نتايج متغير بوده است.

اختلالات کروموزومي
 

آنوماليهاي کروموزمي والدين در تقريباً 5% زوجهاي مبتلا به RPL يافت شده است. آزمايشات سيتوژنيک از پدر و مادر براي پيش بيني تکرار سقط، کمک کننده بوده و در عين حال اساس مشاوره ژنتيک را تشکيل مي دهد. بيشترين اختلالات ترانسلوکاسيون هاي متوازن هستند،که دو سوم آنها جابجايي دو طرفه (reciprocal) و يک سوم آنها الگوي رابرتسونين (Robertsonian) را نشان مي دهند. درصد سقط خودبخود در زوجهاي مبتلا به ترانس لوکاسيون متوازن از 50% در جابجايي دوطرفه تا 25% در رابرتسونين متغير است. تمام زوجهاي مبتلا به اختلالات کروموزومي بايد براي رد يک اختلال جدي کروموزومي جنين در هر حاملگي بعدي تحت آمنيروسنتز ژنتيکي يا نمونه گيري از chorionic villus قرار گيرند. اختلالات کروموزومي معمولاً دليلي بر رد تمايل به حاملگي هاي بعدي نيستند، زيرا بيشتر زوجها نهايتاً فرزندان طبيعي خواهند داشت. براي موارد نادر جابجايي رابرتسونين همولوگ که از حاملگي موفقيت آميز جلوگيري مي کند، امکانات درماني شامل artificial donor insemination، لقاح خارجي، اووسيت دهنده و adoption وجود دارد.
آناليز کروموزومي محصولات حاملگي نيز از لحاظ باليني بخصوص در ارزيابي علت شکست يک رژيم درماني کمک کننده است. جهش هاي مولکولي که ممکن است در آينده به عنوان علت سقط مکرر شناخته شوند، شامل جهش هاي کشنده تک نقطه اي (lethal, single-point)؛ احتمالاً متصل به ژنهاي MHC؛ جهش در ژنهاي کدکننده محصولات مهم براي تکامل طبيعي؛ جهش هاي ژنهاي homebox که کنترل کننده تنظيم رونويسي (Transcription) هستند؛ جهش هايي که منجر به اختلالت شديد متابوليک و مرگ رويان مي شوند؛ و اختلالات پروتوانکوژنها (protooncogenes) و انکوژنها (oncogenes) مي شوند.

اختلالات اتوايميون
 

سندرم آنتي فسفوليپيد (Antiphospholipid syndrome-APS) از پيش از يک دهه قبل بعنوان يک عامل ثابت شده در دفع محصولات حاملگي شناخته شده استتقريباً 5% زنان مبتلا به RPL داراي ضدانتقاد لوپوس (Lupus Anticoagulant-LA)، مقادير متوسط تا زياد آنتي کارديوليپين (anticardiolipin-aCL)، يا هر دو مي باشند. اين آنتي بايدهاي آنتي فسفوليپيدي اکتسابي توسط يک محرک ناشناخته در يک وضعيت تنظمي ايمني انحرافي بوجود آمده اند. مقادير پايين IgM يا IgG آنتي کارديوليپين از شواهد مشکوک هستند. نشانه هاي اندکي مبني بر شرکت ديگر آنتي بايدهاي آنتي فسفوليپيدي در درمان بيماران RPL وجود دارد.
مهمترين يافته در اينگونه بيماران، درصد بالاي مرگ در اواخر سه ماهه اول يا دوم در جنين است که فعاليت قلبي وي تشخيص داده شده است. بيماران با مقادير بالاي aCL يا يک تاريخچه قبلي از مرگ جنيني، در بالاترين حد خطر براي دفع جننيني ديگر هستند. به نظر مي رسد علت مرگ جنيني، واسکولوپاتي (vasculopathy) دسيدوا باشد که منجر به انفارکتوس و خونرساني ناکافي به جفت مي شود. ترومبوزهاي داخل ويلوسي نيز از ديگر علل ذکر شده اند. ولي اين ضايعات غيراختصاصي هستند، و پاتولوژي هميشه براي توضيح علت مرگ جنين کافي نيست. مکانيزمي که توسط آن aCL ممکن است باعث واسکولوپاتي و اسيدوز و مرگ جنين شود ناشناخته است. عدم توازن بين توليد ترومبوکشان و پروستاسايکلين موضعي که باعث انقباض عروق مي شود، تجمع پلاکتي، ترومبوزهاي داخل عروقي، کاهش فعاليت پروتئين C، و کاهش تروفوبلاست انکسين Trophoblast annexin V) V) از علل مفروض مي باشند.
وجود LA يا aCL مثبت يک شاخص تغيير ناپذير پيش آگهي بد نيست، و تعدادي از بيماران بدون هيچگونه درمان پزشکي خاصي حاملگي هاي موفق داشته اند. ولي برخي از گزارشات پيشنهاد مي کنند که زنان مبتلا به APS و دفع محصولات حاملگي قبلي مي توانند در خيلي از حاملگي هاي بعدي براي افزايش شانس زايمان يک نوزاد زنده، تحت درمان قرار گيرند.
در حال حاضر مشخص شده است که هپارين با مقادير کم آسپرين، مؤثرترين و مطمئن ترين روش درمان است(جدول 2) . يک رژيم درماني شامل مصرف روزانه مقادير کم و تک دوز آسپرين در طول حامگي مي شود. تزريق زيرجلدي هپارين (7500 واحد هر 12 ساعت) و سه ماهه اول يک حاملگي که زنده بودن نوزاد در آن تأييد شده باشد شروع مي شود، و تا زمان تنظيم دوز داروهاي ضدانعقادي در سه ماهه دوم افزايش پيدا مي کند. از مصرف همزمان کورتيکواستروئيدها و هپارين بايد اجتناب شود، زيرا مشخص نشده است که اثر ناشي از همراهي اين دو روي تولد يک نوزاد زنده بهتر از مصرف آنها به تنهايي باشد.
امکان مقايسه بين مطالعات مختلف به علت تفاوت در عوامل انتخابي، موارد تشخيصي و رژيمهاي درماني وجود ندارد.
درعين حال تعددي از موارد استئوپروز شديد همراه با شکستگي رخ داده است. استفاده از مقادير بالاي ايمونوگلوبولين هاي داخل وريدي بعلت گزارشات دال بر حاملگيهاي موفقيت آميز با مقادير کاهش يافته aCL، توجه بسياري را برانگيخته، اما مطالعات کنترل انجام نشده است. بيماران مبتلابه APS، حتي در صورت درمان، احتياج به مراقبتهاي قبل از زايمان دارند).

اختلالات ترومبوفيليک (Thrombophilic disorders)
 

اخيراً RPL با حالتهاي پيش انعقادي (hyper hyperhomocysteinemia ,cohulable) و کمبود در فاکتور xll فعال (فاکتور Hageman) ربط داده شده است. کمبود آنتي ترومبين III، پروتئين C يا پروتئين S هم با درصد بالاي سقط سه ماه اول و هم مرگ جنيني همراه مي باشند، در صورتي که جهش فاکتور V ليدن (Leiden) باعث افزايش خطر دفع محصولات حاملگي در سه ماهه دوم مي شود. فاکتور V غيرطبيعي مقاوم به اثرات ضدانعقادي پروتئين C فعال شده از لحاظ تعداد، مهمترين علت بيماري ترومبوآمبوليک فاميلي است. اين حالت غالباً با جهش فاکتور V ليدن در ژن فاکتور V همراه است و تقريباً در 2 تا 5 درصد از جمعيت طبيعي ديده مي شود. هنوز مشخص نيست که کداميک از بيماران RPL بمنظور غربالگري براي thrombophilias مناسب هستند و طرح مناسبي براي مشخص کردن اينکه آسپرين يا ضدانعقاد درماني (anticoagulant therapy) توانايي کاهش خطر حاملگي در زنان را دارند يا نه، ضروري است.

علل ايديوپاتيک
 

بعلت اينکه در اکثر موارد مبتلا به RPL عليت مشاهده نشده است، عوامل آلوايميون را براي آن فرض کرده اند. اين موارد هنوز ثابت نشده اند، خصوصاً اينکه دانش کمي در مورد مکانيزم پيشگيري از واکنش پس زدن ايمني در محتويات بارداري در يک حاملگي نرمال وجود دارد )
گزارشات اوليه حاکي از آنند که تطابق HLA بين زوجها، عدم وجود آنتي باديهاي لکوسيتوتوکسيک (leukocytotoxic) مادري، يا عدم وجود آنتي باديهاي بلوک کننده مادري، با RPL رابطه داشته اند. اهميت اين عوامل هنوز اثبات نشده است، و انجام اين آزمايشات پرهزينه از لحاظ باليني انديکاسيون ندارد. تحقيقات کنوني روي عوامل سرکوب کننده ايمني تروفوبلاست يا دسيدواي موضعي مانند سيتوکينها، عوامل رشد، هورمون ها، آنزيمها، و پروتئينهاي اندومتر متمرکز شده است. بنظر مي رسد که برخي از اين عوامل فعال ايمني براي جايگزيني و رشد و نمو اوليه رويان و جفت ضروري باشند و برخي ديگر ممکن است در صورت بروز باعث سقط شوند. آزمايشان باليني عملي قابل دسترس براي اين عوامل وجود ندارد، و تشخيص RPL وابسته به عوامل آلوايميوني يکي از موار استثناء است.اگر چه هيچ مکانيسم آلوايميوني بطور قطع بعنوان علت RPL در انسان مشاهده نشده، چندين نوع ايمني درماني (immunotherapy) پيشنهاد شده است. اساساً تمايل به بهبود تحمل ايمني مادر (maternal immunotolerance) در سقط کننده هاي مکرر، براساس مشاهداتي است که در آن ها مشخص شده است. تزريق خون قبل از پيوند باعث کاهش پس زدن عضو آلوگرافت شده است و هم چنين در مدلهاي حيواني که قبلاً با سلوهاي طحال ايمن شده بودند، عمومي ترين دستور، تزريق لکوسيتهاي شوهر است اما در مورد مقدار، روش يا انديکاسيون هاي درمان توافق نظر وجود ندارد. ايمن سازي با استفاده از لکوسيتهاي زنده همان خطرات تزريق خون مانند، هپاتيت، ايدز و عفونتهاي ويروسي سيتومگال را بدنبال دارد. واکنش ها (Reactions) شايع نيستند اما شامل زخم و قرمزي در محل تزريق، واکنش پوستي شبه ميزبان در برابر پيوند (grft-versus-host)، تب، آلوايميونيزاسيون لکوسيت و پلاکت مادري، حساس سازي گروه خوني (Blood type Sensitization) مي باشند.
با توجه به اينکه بدون درمان هم شانس حاملگي موفقيت آميز وجود دارد، مؤثر بودن اين درمان غالباً مورد سؤال است. وقتي که اطلاعات بدست آمده از آزمايشات تصادفي آينده نگر (prospective randomized) با يک متاآناليز اخير ترکيب مي شوند، به نظر مي رسد که ايمن سازي با لکوسيت اثر کمي داشته باشد. ميزان تولد زنده براي ايمن شده ها 68 و براي گروه کنترل 61 درصد بوده است. متاآناليزهاي ديگري نيز تکميل گشته اند و نتايج قوياً وابسته به ورشهاي مورد استفاده براي آناليز بودند). هنوز مشخص نيست که آيا آلوايميونزياسيون با لکوسيت پدري يک روش درماني مناسب براي بيماران مبتلا به RPL بدون علت مشخص است يا خير، و پاسخ قطعي ممکن است بدنبال يک کارآزمايي تصادفي چندمرکزي (completed multicenter randomized tiral) حاصل شود. تزريق داخل وريدي ايمونوگلوبولين بعنوان يک جايگزين درماين ديگر در بيماران مبتلا به RPL بدون علت مشخص پيشنهاد شده است.
گزارش نتايج سه آزمون کنترل شده گيج کننده بوده اند. با اين حال بنظر مي رسد که اين درمان بيشتر از ايمن سازي با سلول پدر مؤثر نباشد.
تا زمانيکه مؤثر بودن و اطمينان دراز مدت کاملاً مشخص شود، بايد تفسير نتايج با احتياط صورت گيرد.
در جدول 3 يک طرح براي درمان مؤثر و با صرفه از نظر اقتصادي خلاصه شده است. درمان عوامل غيرايمني مادر نيز مؤثر است و در بيماراني که خوب انتخاب شده باشند نتيجه خوبي عايد مي شود. اگر اقدامات اوليه منفي باشند، براساس سن بيمار، وضعيت و خواستهاي زوج، اقدام به بارداري بدن انجام هر گونه روش درماني پيشنهاد مي گردد. البته اگر بيمار داراي سالهاي باروري باقيمانده کم، مشکل نازايي، يا چندين سقط باشد، اقدامات زودتر و جدي تري نياز است. اگر ارزيابي ايمن و ايمني درماني آزمايشي مدنظر قرار گرفته باشد، شايد بهتر باشد که بيمار به مراکز تحقيقاتي قانوني ويژه ارجاع شود.
همدردي پزشک با بيمار بسيار مهم است. بوجود آوردن حس اعتماد و ارتباط و درک صادقانه از فشار و درد تجربه شده توسط اين زوجها باعث مي شود که بحث هاي دقيق و با حضور ذهني کافي با بيمار و شوهرش انجام شود.

تاريخچه
 

شکل دفع محصولات حاملگي و زمان آن و اينکه آيا جنين زنده موجود بوده است؛ سرنخ هاي مشکوک از بيماري خودايمني؛ تماس غيرمعمول با توکسين هاي محيطي، داروها، عفونت ها؛ بيماريهاي  قبلي زنان يا جراحي قلبي، شامل ديلاتاسيون و کورتاژ؛ درمانها و آزمونهاي تشخيصي قبلي را تعيين کنيد . (a)

$معاينه باليني

اختلالات درمعاينه لگني، شامل يافته هاي مشکوک به سرويسک غيرطبيعي، تماس با دي اتيل استيل بسترول، يا آنوماليهاي رحمي

$آزمايشات

هيستروسالپنگوگرام

بيوپسي اندومتر در فاز لوتئال

آناليز کوروموزم والدين

آزمايش غربالگري براي ضدانعقاد لوپوس و ضدکارديوليپين (lupus anticoagulant & anticardiolipin)

ديگر آزمايشات مورد نياز براساس تاريخچه و معاينه باليني

a= بررسي سونوگرافي در هفته 6 حاملگي بعدي و آناليز کروموزومي محصولات حاملگي در هر سقط خودبخودي

 

نارسايي سرويکس (cervical incompetence)
 

نارسايي سرويکس، که مناسبتر است ديلاتاسيون زودرس سرويکس ناميده شود، يکي از علل مهم دفع محصولات حاملگي در سه ماهه دوم است. مشخصيه اين حالت در بحث زايمان حاصل از ديلاتاسيون بدون درد و تدريجي سرويکس همراه با برآمدگي (bulging) يا پارگي پرده ها وبيرون افتادن جنين ديده مي شود. معمولاً جنين آنقدر نارس است که زنده نمي ماند. دفع محصولات حامگلي ناشي از اختلال سرويکس معمولاً در سه ماهه دوم اتفاق مي افتد و تصور مي شود که مي توان به طور کامل و مشخص آن را از سقط سه ماه اول با دردهاي زايماني زودرس در سه ماه دوم جدا کرد. اين حالت از عوامل مختلفي ناشي شده، علائم باليني مشخصي داشته و نياز به درمانهاي متفاوتي دارد. سقط و دردهاي زايماني زودرس شابع بوده، اما ديلاتاسيون زودرس سرويکس در سه ماهه مياني حاملگي (mid trimester نسبتاً نادر است.
سرويکس برخلاف بقيه رحم که از ساختماني ماهيچه اي ساخته شده است، داري بافت پيوندي است.
شکل 7:odds,ratioمصرف دارو نما در مقايسه با عدم درمان در برابر ايمن ساز ي به لکو سيت پدري بر اساس اطلاعات حاصل از آزمونهاي تصادفي گذشته نگر .اگر چه نسبت تولدزنده در ايمن سازي با لکو سيت هاي پدري از لحاظرياضي فقط در سه آناليز از پنج آناليز معني دار است .
علت نارسايي سرويکس مبهم است و عوامل اتيولوژيک مختلفي براي آن در نظر گرفته اند. بنظر مي رسد مواردي چون جراحي يا تروما به سرويکس مانند D&C، آمپوتاسيون ، کونيزاسيون، کوتريزاسيون، برداشت با جراحي قوس الکتريکي (Loop Electrosurgical Excision Procedure-LEEP) يا زايمان تروماتيک، در برخي از بيماران از علل نارسايي سرويکس باشند. در ديگر موارد بنظر مي رسد که نقايص ساختماني مادرزادي سرويکس، آنوماليهاي رحم، يا رشد غيرطبيعي سرويکس که با تماس دي اتيل استيل بسترول در رحم همراه است، نقش دارند.
در مورد تشخيص نارسايي سرويکس توافق اندکي وجود دارد بجز در مورد اينکه نارسايي سرويکس از مواردي است که نياز به ارزيابي دقيق براي رد ديگر علل دفع محصولات حاملگي درنيمه حاملگي دارد. علل ديگر شامل، جفت سرراهي، کوريوآمينونيت و آنوماليهاي رحم مي شوند، اما معمولاً علايم باليني متفاوتي دارند. اينکه آيا مي توان اين حالت را تشخيص داد، چه در زنان غيرحامله با روشهاي اندازه گيري قطر کانال اندوسرويکس يا در مراحل اوليه بارداري با يافته هاي سونوگرافي، جاي سؤال دارد. تشخيص قطعي نارسايي سرويکس فقط با ديدن بيرون زدگي پرده ها از ميان سرويکس تقريباً ديلاته شده در بيماري که در نيمه هاي حاملگي قرار داشته دچار دردهاي زايماني نشده است، امکان پذير است. يک تشخيص فرضي زماني قابليت اطمينان بيشتري دارد که سابقه ديلاتاسيون آرام تکرار شده سرويکس و متعاقباً پارگي پرده ها و زايمان تقريباً بدن درد و سريع يک نوازد نارس وجود داشته باشد. در معاينه سرويکس يک زن غيرباردار، ممکن است سرويکس کوتاه، يا تغيير شکل يافته همراه با بريدگيهايي باشد که بعضي اوقات تا فورنيکس واژن ادامه پيدا مي کند.
اگر چه استراحت، وسايل داخل واژني گوناگون و عوامل دارويي با موفقيت هاي زيادي استفاده شده اند، درمان مورد قبول براي سرويکس نارسا جراحي است. روشهاي گوناگوني شرح داده شده اند، اما شايعترين روش هاي مورد استفاده مک دونالد و شيرودکار هستند. اين روشها بصورت داخل واژني ومعمولاً تحت بيحسي موضعي انجام مي شوند و باعث تقويت سرويکسي در سطح دهانه داخلي (internal os) مي گردند. اگر بافت سرويکس براي قراردادن سر کلاژ واژني ناکافي باشد بايد عمل جراحي از طريق شکم صورت گيرد.

کارگذاري بخيه هاي پشتيبان معمولاً در اواخر سه ماه اول و بعد را تشخيص جنين زنده توسط سونوگرافي، بعد از برطرف شدن خطر سقط و قبل از شروع ديلاتاسيون سرويکس، صورت مي گيرد.
اغلب تايخچه بيمار کلاسيک نيست و تعيين دخداد ديلاتاسيون زودرس سرويکس درحاملگي بعيد، مشکل است. معمولاً اين بيماران به منظور تشخيص پتانسيل تغيير سرويکس، تحت معاينات مکرر واژينال و سونوگرام هاي پشت سر هم قرار مي گيرند. سونوگرافي مي تواند در تعيين اندازه سرويکس مورد استفاده قرار گيرد، اما مشخص نيست که در صورت غيرطبيعي بودن يا نبودن نتايج سونوگرافي، آيا تفاوتي در نتايج حاملگي وجود خواهد داشت ياخير. مطالعات ابتدايي پيشنهاد مي کنند که تکنيک هاي تشخيصي ممکن است يک مسأله جنبي مفيد در پيگيري بيماران با خطر نارسايي سرويکس باشند.
کارگذاري سرکلاژ در سه ماه دوم بعد از بوجود آمدن تغييرات سرويکس در بعضي مواق ضرورت پيدا مي کند اما کمتر مؤثر است. اگر شکي در تشخيص وجود داشته باشد، مامبرآنها پاره شده باشند، و خونريزي واژينال و دردهاي کرامپي قسمتي از علايم باليني باشند، نبايد از اين عمل جراحي استفاده شود.
شواهدي موجود نيست که آنتي بيوتيکهاي بعد از عمل جراحي، پروژسترون، يا مواد توکوليتيک (tocolytic agents) بعنوان درمان کمکي مفيد باشند. اگر در هر زماني پرده ها پاره شوند يا درد زايمان شروع شود، براي جلوگيري از کوريوآمنيونيت، سپسيس، پارگي سرويکس و يا پارگي رحم بايد سرکلاژ برداشته شود. از طرف ديگر اگر تکامل جنين کامل شده باشد، معمولاً بعد از هفته 37 بارداري، بايد بخيه ها را برداشت که معمولاً متعاقب آن شروع دردهاي زايماني و وضع حمل به سرعت انجام مي شود. اگر بيمار مايل به حاملگيهاي بعدي باشد، برخي از پزشکان سرکلاژ را نگهداشته و زايمان را از طريق سزارين انجام مي دهند.
مؤثر بودن سرکلاژ غالباً حتي در زناني که علايم باليني کلاسيک داشته اند، مورد بحث بوده است. با اين حال، وقتي که انتخاب بيمار به صورت دقيق انجام شده باشد، اين نوع از درمان تا 90- 80% در جلوگيري از زايمان جنين نارس موفق است. تفاوت ناچيزي در درصد بقاي جنين بين تکنيکهاي شيرودکار و مک دونالد موجود است. در بيماراني که زايمان نارس قبلي داشته اند و شواهد متقاعد کننده کمتري براي نارسايي سرويکس وجود دارد، نيز مي توان بعنوان پيشگيري از روشهاي فوق استفاده کرد. هر چند در اين گونه موارد، مطالعات تصادفي گذشته نگر تفاوتي را در نتيجه حاملگي بين گروهاي درمان شده و درمان نشده نشان نداده اند.

خلاصه نکات
 

*سقط شايعترين عارضه حاملگي بوده، شايعترين علت آن اختلالات کروموزومي محصول حاملگي است .

*اولتراسوند در تعيين زنده يا مرده بودن رويان کمک کننده است. درمان مناسب پيشرفته شامل تحت نظر گرفتن بيمار يا تخليه رحم است .

*دفع مکرر محصولات حاملگي غالباً بر پايه اختلالات مادري است که مي تواند با آزمايشات استاندارد تشخيص داده شود. ولي در مورد جلوگيري از سقطهاي بعد با آزمونهاي ايمونولوژي و ايمني درماني پيشنهاد شده، اختلاف نظر وجود دارد

منبع:نشریه مامایی و بیماریهای زنان،نفورث،جلد اول
/ک