پاپ اسمير

از سال 1950 تا کنون تست پاپ اسمير در کاهش وقوع کانسرسرويکس تا ميزان 79 درصد و کاهش مرگ و مير تا ميزان 70 درصد، موفقيت آميز بوده است. البته موارد کانسر همچنان در بيماراني که تست پاپ منفي داشته اند، اتفاق مي افتد. آژانس تحقيقات مراقبت ها و سياست هاي بهداشتي (AHCPR) به فن آوري هاي جديدي که ميزان منفي کاذب را کاهش مي دهند، بها داده است. پروژه AHCPR پنج گزارش را مورد تجزيه و تحليل قرار داد و نتيجه گرفت که حساسيت تستهاي سيتولوژيک مرسوم، در کشف ضايعات پيشتاز کانسرسرويکس حدود51 درصد بوده است. قبلاً اعتقاد بر اين بود که حساسيت تست پاپ اسمير در محدوده 80 درصد مي باشد و توصيه به انجام تست در کشف اين ضايعات، بر اساس همين 80 درصد فرضي قرار داشت. توصيه به انجام سه تست پاپ ساليانه (سه سال متوالي) بر اساس اين فرضيه بود که ميزان منفي کاذب پس از سه تست اول به کمتر از يک درصد برسد. اگر حساسيت تست 80 درصد بود، پس حساسيت سه تست منفي 99/2 مي شد، که به هدف بيماريابي دست مي يافت. در هر صورت حساسيت 51 درصد بعد از انجام سه تست ساليانه در سه سال متوالي، به 86/8 درصد مي رسد. در صورتيکه پاپ اسمير و معاينات لگني طي سه سال متوالي کاملاً طبيعي باشد، افزايش فواصل غربالگري به اختيار پزشک مي باشد. آشکار است که بهبود در تکنيک تست پاپ سوم، امري ضروري و حائز اهميت است و باعث کاهش چشمگير موارد منفي کاذب مي گردد. خطاهاي منفي کاذب در نحوه نمونه برداري، آماده سازي نمونه و تفسير آن اتفاق مي افتد. اطلاعات اخير دال بر اين مطلب است که نخست بايد، نمونه برداري از اکتوسرويکس با استفاده از اسپاچولا و سپس نمونه گيري از اندوسرويکس، با استفاده از برس (Brush) صورت گيرد. ترتيب فوق سبب کاهش شيوع پنهان شدن اسمير توسط خون مي گردد، زيرا برس آندوسرويکال ممکن است سبب آزردگي اپيتليوم و خونريزي گردد. هر دو نمونه بايد در اسرع وقت روي لام شيشه اي گسترانده شود. موثرترين روش انتقال سلول هاي نمونه از برس آندوسرويکال به لام، اين است که برس را مشابه زمان نمونه گيري روي لام بغلطانيم. رايج ترين خطاي تکنيک پاپ اسمير، خطاي آماده سازي به علت تثبيت (فيکساسيون) ضعيف نمونه بر روي اسلايد است که سبب خشک شدن نمونه در هوا شده و منجر به عدم توانايي در تفسير نتايج مي گردد. همچنين ممکن است اسلايد ضخيم بوده و به وسيله ترشحات واژن، موکوس و خون پوشيده شود. اين اسلايد ضخيم به تثبيت ضعيف مي انجامد، زيرا ماده تثبيت کننده به درون نمونه سلولي نفوذ نمي کند. ثبوت يا فيکساسيون کامل و سريع لام پس از گستردن نمونه، سبب کاهش آرتفکت ناشي از خشک شدن نمونه در هوا مي گردد. فاصله اسپري فيکساتيو تا لام بايد حدود 25 سانتي متر باشد. اسپري نمودن از فاصله بسيار نزديک ممکن است سبب تخريب سلولها و منجر به آرتفکت بيشتري گردد. شايع ترين علت يافته هاي منفي کاذب در تفسير نتايج، ناشي ازخطاي نمونه گيري مي باشد. يافته منفي کاذب پاپ اسمير هنگامي رخ مي دهد که تشخيص نمونه، سيتولوژي طبيعي است، اما در واقع اپيتليوم سرويکس غير طبيعي مي باشد. در اين موارد اسلايد حاوي سلول هاي تشخيصي است، اما شخص جستجوکننده نمي تواند آنها را مشخص کند. اين خطا مي تواند به علت کوچک بودن ضايعه و عدم تورق سلولي آن و عدم توانايي ابزار نمونه برداري در تهيه سلول و انتقال آن به اسلايد باشد، همچنين ممکن است برخي ضايعات درون اپيتليومي به خوبي متورق نشوند، يا سلولهاي متورق به قدري کوچک باشند که حين نمونه گيري از بين بروند.

تکنولوژي هاي جديد پاپ اسمير:
 

اين تکنولوژي ها به منظور کاهش تعداد موارد منفي کاذب پاپ اسمير توسط سازمان غذا و دارو در سال 1995 و 1996 به تصويب رسيده است. آژانس تحقيقات مراقبت ها و سياست هاي بهداشتي (AHCPR) گزارش کرده است استفاده از محيط واسطه مايع، حساسيت تست پاپ را به 80 درصد اعلام شده، رسانيده است. نمونه سلولي با يک برس و با کمک يک اسپاچولاي پلاستيکي يا يک جاروي پلاستيکي جمع آوري مي شود. در مقايسه با انتقال 10 تا 20 درصد سلولها در روش مرسوم تست سيتولوژي، اين تکنيک 80 تا 90 درصد سلولها را به محيط واسط مايع منتقل مي کند، به اين طريق سلولهاي اپيتليال از سلولهاي التهابي و خوني جدا شده، اين امر به تهيه لايه نازکي از سلولهاي تشخيصي منجر مي شود که مي توان به طور مناسب آن را حفظ و تفسير کرد. استفاده از محيط واسط مايع از خشک شدن نمونه در مجاورت هوا جلوگيري مي کند.
دومين فن آوري جديد ارزيابي سيتولوژيک سرويکس، سيستم اتوپاپ مي باشد که بوسيله سازمان FDA براي جستجوي اوليه و جستجوي مجدد نمونه هايي که در ابتدا طبيعي گزارش شده اند، مورد پذيرش قرار گرفته است. در اين تکنيک از ميکروسکوپ اتوماتيکي که به دوربين ديجيتال متصل است استفاده مي شود. اين سيستم، اسلايد را اسکن کرده و از تکنيک هاي تصويربرداري کامپيوتري جهت آناليز ميدان قابل مشاهده بر روي اسلايد، استفاده مي کند. سپس از الگوريتم هاي کامپيوتري براي رده بندي هر اسلايد بر اساس احتمال وجود سلول هاي غير طبيعي، استفاده مي شود. اسلايدهاي انتخاب شده توسط سيتوتکنولوژيست يا سيتوپاتولوژيست مورد بررسي قرار مي گيرد. اين تکنيک ميزان نتايج منفي کاذب را 32 درصد کاهش داده است. اين سيستم در حال حاضر بطور وسيع مورد استفاده قرار نمي گيرد.

نکته:
 

با توجه به تأثيرات غربالگري سه سالانه زنان ازدواج کرده سنين 20 تا 65 سال در کاهش شيوع و ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان تهاجمي سرويکس که هنوز مقام ششم مرگ و مير در اثر سرطان را دارد، لازم است پزشکان، ماماها و ساير پرسنل در مورد اهميت انجام تست پاپ اسمير و معاينات لگني به خانم ها تأکيد نمايند.
منابع:
- اصول بيماري هاي زنان کيسنر.
- بيماري هاي زنان و مامايي دنفورث.
منبع: نشريه پيام پزشک، شماره 46.