پرولاپس احشاء لگني چيست و چگونه اتفاق مي افتد

پرولاپس احشاء لگني
 

Pelvic Organ Prolapse
درمان پرولاپس احشاء لگني يكي ازجنبه هاي انحصاري طب زنان و مامايي است. اين كار به تعريف تخصص ما كمك كرده است و در قلمرو انحصاري متخصصين زنان و مامايي قرار مي گيرد .پرولاپس، اگر چه اغلب بعنوان پديده اي صرفاً مكانيكي توصيف شده است ولي همراه با مشكلات عملي قابل ملاحظه اي است.بي اختياري ادرار دراثرفشار يا اختلالات ادرار كردن و مشكلات دفع مدفوع همگي با پرولاپس همراهند.اين اختلالات عملكردي محصول ساده تغيير ساختارهاي حمايت كننده مثانه و تخمدان نبوده،بلكه در ارتباط با عصب گيري و عضلات مجاري ادراري و گوارشي نيز هستند.اين فصل مروري بر جنبه هاي ساختماني و عملي پرولاپس دارد كه براي شناخت و درمان اين حالات ضروري است.

كف لگن و ماهيت پرولاپس تناسلي
 

لگن در قعر حفره شكمي لگني قرار داشته و كف لگن كانال موجود در لگن استخواني را مسدود مي كند. (شكل 1).
كف لگن لايه نگهدارنده اي را تشكيل مي دهد كه مانع سقوط احشا شكمي و لگني از سوراخ موجود در لگن استخواني مي گردد. جراحي مي تواند نقش ساختماني آن را با فشردن دستش از ميان يك برش شكمي به سمت پايين و براحشا شكمي و لگني از سوراخ موجود در لگن استخواني مي گردد. جراح مي تواند نقش ساختماني آن را با فشردن دستش از ميان برش شكمي به سمت پايين و بر احشاء لگني بهتر درك كند. همگي ساختمانهايي كه مانع عبور دست از كانال لگني مي شوند،تشكيل دهنده كف لگن هستند.
علاوه بر اين نقش نگهدارنده و محافظتي، كف لگن درعين حال كه ذخيره و تخليه شدن ادرار و مدفوع را كنترل مي كند بايد آمادگي حاملگي و زايمان را داشته باشد. براي شناخت و فهم كف لگن و پرولاپس تناسلي شناخت راهبردهاي مكانيكي كه روند تكامل به منظور ممانعت از نزول احشاء لگني ايجاد كرده است و همچنين روند ايجاد پرولايس تناسلي،ضروري است. همانگونه كه Victory Bonney اشاره مي كند،پديده پرولاپس شبيه مانوري است كه يك پرستاراطاق عمل براي برگرداندن يك انگشت بداخل فرو رفته دستکش،جراحي بكار مي برد (شكل2). فشردن هوا بداخل دستكش انگشت بداخل رفته را به بيرون مي راند و به همان طريق افزايش فشار داخل شكمي واژن و ركتوم را در جهت پرولابه شدن به پايين تحت فشار قرار مي دهد.اين وزن رحم نيست كه در ايجاد پرولاپس اهميت

شكل 1:برش ساژيتال شكم و لگن ارتباط كف لگن و حفره شكم را نشان مي دهد.
 

دارد،بلكه نيروهايي هستند كه بواسطه افزايش فشار داخل شكمي بر كف لگن وارد مي شود.
دو قاعده مكانيكي براي شرح چگونگي ممانعت كف لگن از ايجاد پرولاپس وجود دارد (شكل2 را ببينيد).
اول؛رحم و واژن بوسيله يك دسته ساختمانهاي فاسيايي و رباطها به ديواره هاي لگن اتصال دارند كه احشاء لگني را از ديواره هاي جانبي لگن آويخته نگه مي دارد. دوم؛انقباض عضله بالابرنده مقعد (levator ani) سبب بسته شدن حفره داخلي اين احشاء شده يك لايه انسدادي بوجود مي آورد كه احشاء لگني برروي آن قرار مي گيرند.
مجموعه اي ازاين دو عامل -آويختگي مجاري تناسلي بوسيله رباطها و فاسياها، و بسته شدن كف لگن بوسيله عضله بالابرنده مقعد -است كه واژن را برروي عضله بالابرنده مقعد نگهداشته و يك انسداد بطريقه flap-valve ايجاد مي كند.
اين مكانيسم flap-valve در بسته نگه داشتن كولدوساك (بن بست خلفي) براي جلوگيري ازايجاد آنتروسل عمل مي كند.

اپيدميولوژي پرولاپس احشاء لگني و بي اختياري ادراري درمان شده به روش جراحي
 

اخيراً Olsen و همكارانش شيوع جراحي براي پرولاپس احشاء لگني و بي اختياري ادراري را دربين جمعيتي مشخص بررسي كرده اند. آنها 149554 زن بالاي 25 سال را كه اعضاي سازمان حفظ سلامتي دائمي شمال غربي Kaiser بودند را تحت مطالعه قرار دارند. در طي سال 384،1995 زن كه تحت درمان جراحي براي پرولاپس احشاء لگني،بي اختياري ادراري،يا هردو قرار گرفته بودند شناسايي شدند.ميزان خطر نياز به جراحي در تمام طول عمر در سنين 80 سالگي 11/1% بود. در اين گروه از زنان بيشترين گوناگوني در نوع و اندازه پرولاپس وجود داشت (جدول 1) و ميزان بروزكلي جراحي با سن افزايش مي يافت (شكل 3).اين موضوع بطور اوليه بواسطه افزايش جراحي پرولاپس بود. عمل جراحي مجدد بطور قابل توجهي شايع بود و 29/2% بيماران نيازمند جراحي دوم بودند.
اين اطلاعات فراواني قابل توجه زناني را كه نيازمند جراحي براي بي اختياري و پرولاپس هستند نشان مي دهند اما اين مشكلات را در جمعيت،كمتر از آنچه هست برآورد مي كند.انتظار مي رود كه بسياري از زناني كه پرولاپس يا بي اختياري دارند.براي جراحي انتخاب نشده اند و اين اطلاعات تنها شامل زناني مي شود كه جراحي شده اند.بنابراين لازم است به اين وضعيت توجهي جدي كرد.

اثرات زايمان واژينال بر پرولاپس احشاء لگني
 

اگر پذيرفته شده كه زايمان واژينال احتمال ايجاد پرولاپس احشاء لگني را افزايش مي دهد.شدت اين اثر بطور دقيق اندازه گيري نشده است.با بررسي مطالعه اي كه توسط Timonen و همكارانش در اسكانديناوي انجام شده مي توان عقيده اثر زايمان بر افزايش بروز پرولاپس احشاء را كسب كرد.آنها اطلاعات مربوط به زايمان را در 1422 بيمار جراحي شده بخاطر پرولاپس در بيمارستانشان طي سالهاي 65-1955 را با اطلاعات زايماني ملي در فنلاند مقايسه كردند.تنها 4% زنان مبتلا به پرولاپس هرگز زايمان نكرده بودند در حاليكه در جمعيت فنلاندي ها 13/3% زنان هر گز زايمان نداشتند.علاوه بر اين اندازه بزرگترين نوزاد متولد شده توسط زناني كه بعداً مبتلا به پرولاپس شده اند را مورد بررسي قرار دادند و آنرا با اطلاعات مربوط به وزن توليد در فنلاند (تعداد 52955) طي دوره زماني مشابهي (58-1957) مقايسه كردند (شكل 5).
اين اطلاعات توجه را به ميزان تاثير زايمان واژينال بر پرولاپس احشاء لگني معطوف مي كند.

آناتومي پايه و پاتوفيزيولوژي كف لگن لايه احشايي فاسيايي
 

بالاترين لايه كف لگن تركيبي از احشاء لگني و اتصالات آنها به ديواره هاي لگن بوده تحت عنوان لايه احشايي فاسيايي شناخته مي شود.اگرچه صحبت در مورد فاسيا و رباطها به تنهايي بصورت مستقل از احشاء لگني شايع است،تا چيزي براي چسبيدن به آن وجود نداشته باشد يكپارچگي ساختماني ندارد.
رحم و واژن بوسيله بافت فيبري بنام فاسياي درون لگن (Endopelvic fascia) به ديواره هاي لگن متصل مي شوند.اين فاسيا مزانترصفحه اي شكلي را مي سازد كه از شريان رحمي به نقطه اي كه واژن به عضله بالا برنده مقعد ملحق و از سوراخ اوروژنيتال عبور مي كند، ادامه دارد.

 

شكل 2:(A) نماي دياگراماتيك واژن در شكم نشان مي دهد كه چگونه فشار شكمي (پيكان) واژن را براي پرولاپس به پايين تحت فشار مي گذارد.(B):از اين پرولاپس ممکن است توسط موارد زير جلوگيري شود(c):تنگ شدن (فشرده شدن)بخش تحتاني واژن ،(D):آويخته شدن واژن از ديواره هاي لگن،و(E):ايجاد يک انسداد flap valveکه در آن واژن به ساختمانهاي اطرافش ميخکوب مي شود.

شکل 3. بروز سني جراحي براي پرولاپس احشا لگني و/بي اختياري ادرار.
شکل 4:اطلاعات زايماني زناني که براي پرولاپس احشاء لگني جراحي شده اند در مقايسه با ميانگين ملي.
بافتهايي كه رحم را تثبيت مي كنند پارامتريوم و آنهايي كه به واژن متصلند پاراكولپيوم (Paracolpium) ناميده مي شوند.اگرچه اين دو،نامهاي ناحيه اي دارند ولي يك توده پيوسته اند.پارامتريوم رباطهاي كاردينال و يوتروساكرال را شامل مي شوند. اينها دو جزء متفاوت از يك بافت هستند (شكل 6).رباط يوترو ساكرال لبه داخلي قابل لمس و قابل مشاهده مجموعه رباطي كاردينال -يوتروساكرال است. همانطور كه در مورد بقيه پارامتريوم صدق مي كند،اين دو رباط حاوي عضله صاف، اعصاب،و عروق خوني اند و مشابه بافت همبندي منظم و متراكم كه در فاسياي عضله راست شكمي (Rectus abdominis) ديده مي شود،نمي باشند.
در مقابل دهانه خارجي گردن رحم،ورقه بافتي كه دستگاه تناسلي را به جداره لگن متصل مي كند،ازپارامتريوم به پاراكولپيوم تغيير نام مي دهد.پاراكولپيوم دو بخش دارد (شكل7).پخش فوقاني (سطح I) شامل صفحه بافتي نسبتاًٌ طويلي است كه واژن را با متصل كردن به ديواره لگن در +892

جدول 1:شدت پرولاپس قبل از جراحي در ارتباط با محل عمل

	کمپارتمان قدامی	کمپارتمان خلفی	آپکس	بدترین درجه
بدون پرولاپس	(4/9 0/0)36	(9/ 15 0/0)61	(8/20 0/0)80	(6/3 0/0)14
درجه 1	(1/21 0/0)81	19 0/0)73	(2/5 0/0)20	1/14 0/0)54
درجه 2	(3/32 0/0)124	(24 0/0)92	4/16 0/0)63	1/45 0/0)173
درجه 3	(7/10 0/0)41	5/5 0/0)21	8/6 0/0)26	9/15 0/0)61
نامعین	(9/8 0/0)34	5/6 0/0)25	(7 0/0)27	4/15 0/0)59
غیر مستند	(7/17 0/0)68	2/29 0/0)112	(8/43 0/0)168	(6 0/0)23

شکل 5:وزن بزرگترين نوزاد متولد شئه بطريقه واژينال در زناني که پرولاپس احشاء لگني داشته اند و اطلاعات وزن حين تولد در فنلاند.
 

همان ناحيه اي كه مجموعه رباطي يوتروساكرال - كاردينال مي چسبد، آويزان نگه مي دارد.پس از برداشتن رحم همين برش است كه مانع از پرولاپس واژن مي شود.
در بخش مياني واژن، پاراكولپيوم ديواره طرفي واژن را بطور مستقيم تري به ديواره هاي لگن متصل مي كند (سطح II).اين اتصال موجب كشيده شدن واژن بطور عرضي و بين دو اتصال طرفي اش مي شود (شكل B-7).اين نوع قرارگيري اهميت عملي دارد.لايه هاي ساختماني كه مثانه را نگه مي دارند (فاسياي پوبوسرويكال) از ديواره قدامي واژن و اتصالش به ديواره لگن از طريق فاسياي درون لگني تشكيل شده است.اين لايه،لايه اي مجزا از واژن نيست.
بطور مشابهي ديواره خلفي واژن و فاسياي درون لگني (فاسياي ركتوواژينال)لايه نگهدارنده اي را مي سازد كه كه مانع به جلو افتادن ركتوم مي شود.دربخش انتهايي (ديستال) واژن (سطح III) ديواره واژن بدون پاراكولپيوم واسطه اي،مستقيماً به ساختمانهاي اطرافش متصل مي شود.
نسج حمايتي كه در زير پيشابراه قرار مي گيرد در بي اختياري ادراري اهميت خاصي دارد.نسبت به آنچه در بخش زير مثانه اي واژن بصورت محكم تري وجود دارد، فاسياي درون لگني در اينجا بهتر تكامل يافته حمايت بهتري ايجاد مي كند.اين لايه زير پيشابراهي از فاسياي درون لگني،از طرفين به قوسهاي تاندوني فاسياي لگني و نيز لبه داخلي عضله بالابرنده مقعد متصل مي شود.فقدان اين حمايت طبيعي پيشابراه در محل گردن مثانه مسئول بي اختياري ادرار در اثرفشاراست.

عضله بالابرنده مقعد
 

عضله بالابرنده مقعد در زير رحم،واژن، مثانه و ركتوم قرار مي گيرد (شكل B-6). بخش داخلي اين عضله بيشتر بنام پوبوكوكسيژيوس خوانده مي شود اما بطور دقيقتر عضله پوبوكوكسيژيوس يا پوبوويسرال ناميده مي شود چون از استخوان پوبيش تا اتصالش به ركتوم و واژن ادامه داشته و تنها الياف كمي از آن به دنبالچه مي چسبد.اين عضله مخطط قوي و ستبر از سطح داخلي استخوان پوبيس نزديك به خط وسط شروع شده و پس از گذرازپشت ركتوم به سوي پوبيس برگشته در طرف مقابل ختم مي شود.ديواره هاي جانبي واژن به اين عضله كه در حاليکه از سطح خلفي آن بصورت يك نوار حلقه مي گذرد به ركتوم ختم مي شود،متصل مي گردند تون طبيعي در حال استراحت اين عضله؛ ركتوم،واژن،و پيشابراه را فشرده و با فشار بر استخوان پوبيس آنها را بسته نگه مي دارد. در خارج آن عضله پهن و صفحه مانند ايليوكوكسيژيوس قرار دارد كه طاقچه اي افقي را ايجاد مي كند كه احشاء بالايي لگن روي آن قرار مي گيرند.

شكل 6-برش ساژيتال لگن که نشان دهنده ساختمان حمايتي دستگاه تناسلي است،A:مثانه ،پيشابراه و جسم رحم (در بالاي سرويکس)برداشته شده اند.B:همه احشاء لگني برداشته شده اند تا عضله بالا برنده مقعد را نشان دهند.

تاثيرمتقابل عضله و فاسيا
 

اثرات متقابل بين عضلات و رباطهاي كف لگن،براي عملكرد مناسب حياتي است.تا وقتيكه عضلات كف لگن بطور طبيعي عمل كنند،آنرا بسته نگه داشته و رباطها و فاسياها تحت هيچ كششي نخواهند بود.اين عضلات براي تثبيت احشاء لگن بطور ساده اي عمل مي كنند.هنگامي كه عضلات كف لگن شل شوند يا آسيب ببينند كف لگن باز شده و واژن بين فشار بالاي داخل شكمي و فشار كم اتمسفري قرار گرفته و بوسيله رباطها در محل خود باقي مي ماند.اگرچه رباطها مي توانند اين بار را براي مدت كوتاهي تحمل كنند،اما اگر عضلات كف لگن نتوانند آنرا بسته نگه دارند،بافت همبند آسيب خواهد ديد و درنهايت،نخواهد توانست واژن را در محل خود نگه دارد.

مسائل مرتبط با بي اختياري
 

توضيح مكانيسم هاي بروز بي اختياري ادرار و مدفوع براساس اصول مكانيكي سيستم حمايتي دستگاه تناسلي مشكل است. اين مكانيسم ها بطور كامل شناخته شده نيستند.همانطور كه در مورد پرولاپس تناسلي نيز صدق مي كند،بي اختياري ادراري وابسته به نگهداري پيشابراه و همچنين توانايي اش در بسته ماندن در اثر انقباض ذاتي است.حمايت طبيعي پيشابراه،اجازه بسته ماندن آنرا در اثر فشرده شدن بدنبال افزايش فشار داخل شكم مي دهد(بصورت انتقال فشار).اگرچه نگهداري پيشابراه و انتقال فشار در بي اختياري ادراري اهميت دارند ولي تنها عوامل دخيل نيستند.درزناني كه حمايت طبيعي پيشابراه در مسير گردن مثانه و پيشابراه دارند اما از انقباض كافي در عضلات جداره مجراي پيشابراه برخوردار نيستند،بي اختياري ادراري ديده مي شود. اين موضوع بويژه هنگامي صدق مي كند كه عضلات صاف موجود در گردن مثانه كه توسط الياف آدرنرژيك عصب دهي مي شوند عملكرد طبيعي نداشته و گردن مثانه بازمي ماند.اين حالت را نوع III بي اختياري مي نامند كه با انواع II و I كه بدليل دخالت درجات متفاوتي از ضعف حمايتي بوجود مي آيند،فرق دارد.هنگامي كه بخش بالايي پيشابراه در حالت استراحت باز بماند،ادرار در ناحيه اي پايين تر از محل اثر انتقال فشار قرار داشته،بنابراين از اين مكانيسم نگهدارنده عبور مي كند.

شكل 7-ساختمانهاي حمايتي واژن پس از هيسترکتومي .مثانه براي نمايان شدن واژن برداشته شده است.A:پاراکولپيوم .B:سطوح مختلف ساختمانهاي حمايتي C:جزئيات فاسياهاي پوبوسرويکال و رکتو واژينال پس از برداشتن گوه اي از واژن (داخل کادر ).
حمايت پيشابراه منحصراً بواسطه ساختمانهاي فاسيايي نيست و انقباض فعال عضلاني نقش مهمي در آن دارد.بعلاوه، عضلات پيشابراه در طي سرفه منقبض شده و بسته بودن پيشابراه را تشديد و تقويت مي كنند.لذا مكانيسم هاي عصبي عضلاني نقش مهمي در فيزيوپاتولوژي بي اختياري ادرار در فشار دارند و در فهم اين گروه بيماريها بايد در نظر گرفته شوند.

علل آسيب به كف لگن
 

عوامل بسياري برايجاد پرولاپس تناسلي و بي اختياري ادراري مؤثر هستند (جدول 2).استحكام ذاتي عضلاني و بافتهاي همبندي در هر فرد،آسيب به اين ساختارها در حين زايمان،سرعت زوال اين ساختمانها در طي افزايش سن،و باري كه اين ساختمانها در طي زندگي متحمل مي شوند،همگي در ايجاد پرولاپس تناسلي و بي اختياري ادراري نقش دارند.دانستن ارتباط و اثر متقابل اين عوامل،اساسي درك پاتوفيزيولوژي پرولاپس تناسلي است.
اگر چه واضح است كه استحكام ذاتي عضله بالابرنده مقعد و فاسياي درون لگني نقش مهمي در پرولاپس ايفا مي كند،با اين حال تغييراتي كه در اثر زايمان واژينال در كف لگن ايجاد مي شود شايسته بررسي خاصي است. اتساع واژن در طي زايمان واژينال معمولاً عامل اصلي ايجاد پرولاپس است،و با اينكه سرويكس در حين زايمان به درجات بيشتري متسع و باز مي شود، ولي آنچنان بطور كافي بهبود مي يابد كه بعداً در زمان ديلاتاسيون و كورتاژ نيازمند ديلاتاسيون با فشار و صرف انرژي است. آسيب به عضله بالا برنده مقعد و عصب دهي مربوط به آن در طي زايمان واژينال شايع است و از دست رفتن توانايي عضله در نگهداشتن احشاء لگني و

جدول 2:عوامل دخيل در پرولاپس احشاء لگني
 

قدرت و استحکام ذاتي بافتهاي همبندي و عضلات از دست رفتن استحکام بافت همبندي صدمات زايماني تخريب با افزايش سن ترميم نامناسب کلاژن از دست دادن عملکرد عضله بالا برنده مقعد صدمات زايماني بيماريهاي متابوليکي که بر عملکرد عضلات مؤثرند . افزايش فشار بر سيستم حمايتي حمل بار بصورت طولاني مدت سرفه مزمن بدليل بيماري مزمن ريه اختلال در تعادل بين بخش هاي ساختماني تغيير در محور واژن بوسيله آويختن پيشابراه شکست دراتصال مجدد رباط کاردينال در حين هيسترکتومي .

برداشتن فشار از روي رباطها،ممكن است بطور نسبي مسئول گسست و طويل شدن رباطها در بقيه عمر باشد.
بطور مشخص در طي زايمان صدماتي كه به نسوج پارامتريوم و پاركولپيوم وارد مي شود مي تواند در ايجاد پرولاپس متعاقب آن مشاركت داشته باشد.اگرچه معمولاً پرولاپس بعنوان نتيجه تحت كشش بودن تلقي مي شود،شامل شرايطي كه در آن پارگي اجزاي حمايتي نسج همبندي رخ مي دهد نيز مي گردد.اين نوع از صدمات حاد بسيار بيش از كشيدگي است، زيرا با اعمال نيروي بيش از حد بسيار بيش از كشيدگي است،زيرا با اعمال نيروي بيش از حد به ساير رباطهاي بدن (مثلاً زانو) معمولاً پارگي رخ مي دهد.صدمات مزمن از طريق تضعيف فاسياي داخل لگني با افزايش سن، نيز مشاركت داشته و بيان كننده علت بروز پرولاپس سالها پس از زايمان است. ناتواني نسج همبندي در ترميم صدمات بسيار خفيفي كه روزانه رخ مي دهد نيز ممكن است نقش داشته باشد. سن و بيماري مزمن ممكن است منجر به تضعيف نسوج شود،و حمل بارهاي سنگين يا سرفه مزمن ممكن است سبب صدمات پيشرونده شوند.اين فرسودگي نسج همبندي به شدت فشارهايي كه بر آن وارد ميشود و نيزچگونگي ترميم صدمات حاصله توسط بدن،بستگي دارد.

تشخيص و طبقه بندي
 

تعيين نوع و شدت پرولاپس موجود در هر بيمار،مهارتي است كه بايد از طريق تجربه و مشاهده دقيق بدست آيد. مشخص كردن درجه فقدان حمايت، تحت عنوان طبيعي با زنان سالم چندزا انجام مي دهد، بنابراين انجام معاينات يکسان درتعداد كافي از بيماران بدون علامت فاقد پرولاپس براي آشنا شدن با محدوده حمايت طبيعي كمك كننده است.درانجام يك معاينه براي تعيين نوع و شدت پرولاپس،پزشك بايد به دو نكته مهم توجه كند:
معاينه بايد در شرايطي كه بيمار با شدت و باندازه كافي زورمي زند انجام مي شود،تا پرولاپس به بيشترين حد برسد.معاينه كننده بايد هر جزء حمايتي را بطور مستقل معاينه كند.
اگر بيماري نتواند در وضعيت ليتوتومي بقدر كافي زور بزند كه پرولاپس را به بيشترين حد برساند،ممكن است معاينه در وضعيت ايستاده ضرورت يابد.اين نكته ظريفي است،زيرا تنها هنگامي كه پرولاپس در حد نهايي اش مشاهده مي شود مي توان همه اجزاي مختلف آنرا ارزيابي كرد.اگرپرولاپس در حد نهايي اش مورد مشاهده قرار نگيرد،ممكن است بعضي از اجزاي آن از نظر دور بماند.بعنوان مثال، ممكن است هنگامي كه يك بيمار زور مي زند ابتدا يك سيستوسل بزرگ مشاهده شود .تنها با تداوم تلاش بيمار مي توان انتروسل و پرولاپس آپكس واژن را نشان داد.براي حصول اطمينان از اينكه كليه جنبه هاي پرولاپس ارزيابي شده است،بايد از بيمار پرسيد كه بزرگي پرولاپس در بيشترين حدش چقدراست و معاينه كننده بر اين اساس بايد معاينه را آنقدر تداوم بخشد تا به آن اندازه برسد.هنگامي كه پرولاپس قابل رويت شد مي توان اجزايي از واژن و احشاء لگني را كه پرولابه شده اند، ارزيابي كرد.معاينه بايد براينكه چه نقص خاصي درعناصر حمايتي و نگهدارنده ايجاد شده و نيز شدت پرولاپس متمركز شود،و نيز بايد بررسي درمورد علت پرولاپس صورت گيرد.هنگامي كه پرولاپس به حد اعلاي خود رسيد پزشك بايد شروع به تعيين ميزان پرولاپس ديواره هاي قدامي،خلفي،بايد بوسيله عقب كشيدن ديواره مقابل توسط نيمه خلفي اسپكولوم و بطورجداگانه معاينه شوند.اهميت اين كار بخاطرآنست كه براي مثال يك سيستوسل بزرگ ممكن است يك ركتول بالقوه
را در جايش نگه داشته و بدين طريق آنرا پنهان نمايد.اگراين مشكل قبل از جراحي شناسايي نشود ممكن است ركتوسل ترميم نشده و پس از عمل علامت دار شود.
معاينه ديواره قدامي واژن بايد تعيين كننده وضعيت ساختارهاي حمايتي پيشابراه و مثانه باشد.پيشابراه به 4-3 سانتيمتر تحتاني ديواره واژن پيوسته است و غير طبيعي بودن سيستم حمايتي و نگه دارنده در اين ناحيه،بعنوان يورتروسل شناخته مي شود.
نقص ساختارحمايتي در بخش فوقاني واژن،بدليل اينكه مثانه در مجاورت اين بخش از ديواره واژن قرار مي گيرد، سيستوسل ناميده مي شود.چنين يوترووزيكال كه بطورطبيعي در معاينه قابل مشاهده است خط افتراق بين اين دو ناحيه از سيستم نگهدارنده و حمايتي را مي سازد. هنگامي كه تمامي ديواره قدامي ناقص باشد از اصطلاح سيستويور تروسل استفاده مي شود.درطي زور زدن،بايد ديواره قدامي واژن بالاتر از حلقه پرده بكارت قرار گيرد. نزول بخش تحتاني ديواره قدامي واژن به سطح حلقه پرده بكارت در طي زور زدن، مشخصه يك يورتروسل است و اغلب در بيماران واجد بي اختياري استرسي (Stress incontinence) ديده مي شود. اين حالت بواسطه فقدان حمايت و سيستم نگهدارنده پيشابراه رخ داده و با از بين رفتن زاويه خلفي يورترووزيكال در مطالعات راديوگرافيك انجام شده در بيماران مبتلا به بي اختياري فشاري،مطابقت دارد.ديواره قدامي واژن در همه زنان متحرك است و ممكن است درزنان چند زاي واجد توانايي كنترل ادرار (Continent) بحد قابل ملاحظه اي جابجا شود. بنابراين جابجايي اين ناحيه عامل بي اختياري فشاري نيست بلكه بيشتر بيانگر درجه از بين رفتن حمايت پيشابراه است. نزول به پايين تر ازحلقه پرده بكارت به طور قطعي غيرطبيعي است و صرف نظر از وجود يا عدم بي اختياري فشاري، بيانگر وجود يك سيستويور تروسل است.
ديواره قدامي واژن در بالاي چين يورترووزيكال معمولاً در صفحه اي صاف با زاويه حدوداً 45 نسبت به سطح افق قرار مي گيرد (شكل2).نزول به سطحي پايين تر از حلقه پرده بكارت واجد اهميت است. اين نزول مي تواند به يكي از سه حالت زير باشد:
*جدا شدن چسبندگي پاراواژينال فاسياي پوبوسرويكال،ازخط سفيد.
* از ميان رفتن اتصال واژن به سرويكس.
* پارگي فاسياي پوبوسرويكال كه منجر به فتق مثانه از ميان اين لايه شود.

رحم و رأس واژن
 

واژن و سرويكس با يكديگر الحاق يافته و پرولاپس سرويكس بطور غير قابل تغييري با پرولاپس بخش فوقاني واژن همراه است. هنگامي كه رحم به پايين تر از سطح طبيعي خود نزول كند،اصطلاح پرولاپس يوتروواژينال مناسب است،گرچه از پرولاپس رحم نيز بطور شايعي استفاده مي شود.دربيماراني كه رحمشان قبلاً برداشته شده نزول راس(قله) واژن به پايين تر از موقعيت طبيعي اش در لگن تحت عنوان پرولاپس راس واژن شناخته شده وهنگامي كه واژن بطور كامل بيرون زده و وارونه شود از اصطلاح وارونگي واژن (Vaginal eversion) استفاده مي شود.
بطور مرسوم از موقعيت سرويكس به منظور تعيين درجه شدت پرولاپس رحم استفاده مي شود.هنگامي كه پرولاپس در بيشترين حد خود قرار دارد بايد موقعيت آن نسبت به حلقه پرده بكارت مورد توجه قرار گيرد.اگر سرويكس بخاطر وجود يك سيستوسل يا ركتوسل قابل مشاهده نباشد، بايد محل آنرا از طريق لمس در زماني كه بيمار در حال زور زدن است،مشخص كرد. هنگامي كه سرويكس تايك سانتيمتري حلقه پرده بكارت نزول مي كند،فقدان قابل توجهي در سيستم حمايتي و نگهدارنده وجود دارد.درشرايطي كه طي آن ضرورتاً رحم برداشته نمي شود، بايد طبيعي بودن سيستم نگهدارنده و حامي رحمي را امتحان كرد.اين كار با گرفتن سرويكس بوسيله يك تناكولوم يا فورسپس حلقه اي و استفاده از كشش تا حدي كه نزول آن متوقف شود، صورت مي گيرد.پرولاپس مخفي كه در آن سرويكس تا پايين تر از حلقه پرده بكارت مي آيد را مي توان به اين طريق كشف كرد.
علاوه براين،براي تعيين مقدار نزول سرويكس،بايد طول آنرا اندازه گيري كرد. طويل شدن سرويكس در كساني كه پرولاپس دارند شايع است و ممكن است اغلب جسم رحم در محل طبيعي اش قرار داشته باشد.
آگاهي از وجود طويل شدگي سرويكس قبل از عمل به جراح اجازه مي دهد تا به جاي آنكه در هر پايه (Pedicle) به اين اميد باشد كه شريان رحمي بزرگي پديدارخواهد شد، كار را بطور برنامه ريزي شده با هيستركتومي ادامه دهد.

ديواره خلفي واژن
 

ديواره خلفي واژن محل ركتوسل و آنتروسل است.ارزيابي و اصلاح اين دو مسئله حتي مجرب ترين متخصصين جراحي زنان را نيز با مشكل مواجه ساخته، و درك آن احتمالاً مشكل ترين نوع همه نقائص حمايتي لگن است.بدليل اينكه متعاقب ترميم ممكن است ديس پارونيا ايجاد شود، اصلاح نقائص ترميم ممكن است ديس پارونيا ايجاد شود،اصلاح نقائص بدون علامت ديواره خلفي بدون خطر نيست.از سوي ديگر داشتن يك ركتوسل يا انتروسل كه پس از هيستركتومي واژينال و كولپورافي قدامي،ايجاد شده باشد فرجام نامطلوبي دارد.توجه به حمايت ديواره خلفي واژن مهم است.
هنگام معاينه ديواره خلفي،پزشك بايد به سه سوال پاسخ دهد:
* آيا ديواره خلفي بطور طبيعي حمايت مي شود؟
* اگر نه، آيا ركتوسل واقعي يا پسودوركتوسل وجود دارد؟
* آيا يك آنتروسل وجود دارد؟
هنگامي كه ديواره قدامي ركتوم واژن پوشاننده آن به پايين تر ازحلقه پرده بكارت بيرون زده باشند، يك ركتوسل وجود دارد. آنتروسل هنگامي وجود دارد كه كولدوساك توسط روده متسع شده و ديواره خلفي واژن را به بيرون برآمده كرده باشد.همچنين گاه مواردي وجود دارد كه درآن ديواره خلفي واژن،نه بخاطرحمايت ضعيف ديواره ركتوم بلكه بخاطر نقص در جسم پرينه اي (Perineal body) بداخل واژن برآمدگي دارد.Randall و Nichols اين حالت را بعنوان يك پسودوركتوسل ناميدند.اين وضعيت بخاطر را بعنوان يك پسودوركتوسل ناميدند.اين وضعيت بخاطر طبيعي بودن حدود ديواره قدامي ركتوم در معاينه ركتال به راحتي از يك ركتوسل قابل افتراق است.

آنتروسل
 

هميشه بين بخش فوقاني واژن و ركتوم يك كولدوساك وجود دارد كه اجازه انجام كولدوسنتز و كولپوتومي از طريق ديواره خلفي واژن را در شروع هيستركتومي واژينال مي دهد.اين كيسه صفاقي تا 4-3 سانتيمتري محل اتصال واژن با سرويكس كشيده شده است. بنابراين فقدان يك آنتروسل در يك زن طبيعي،بايد با عواملي كه كولدوساك را بسته نگه مي دارند توصيف شود نه با فقدان يك فضاي صفاقي بين بخش فوقاني واژن و ركتوم. آويختگي بخش فوقاني واژن در نزديكي ساكروم در وضعيتي كه ممكن است آن را روي ركتوم قرار دهد،و نيزصفحه عضله بالابرنده مقعد (Leavator plate) سالم،اين فضا را بسته نگه مي دارند.
دو نوع آنتروسل وجود دارد:آنتروسل فشاري و آنتروسل كششي (Traction و Pulsion).آنتروسل فشاري هنگامي است كه توسط افزايش فشار داخل شكم متسع شود.اين حالت ممكن است در وضعيتي كه واژن و رحم بخوبي آويخته و نگهداشته شده اند رخ دهد كه در اين حالت سرويكس يا راس واژن در سطح طبيعي خود قرار داشته و آنتروسل فضاي بين واژن وركتوم را باز مي كند.هنگامي كه يك آنتروسل با يك پرولاپس رحم يا راس واژن همراه باشد،پرولاپس و آنتروسل با هم رخ خواهند داد.
يك آنتروسل كششي بيانگر شرايطي است كه در آن پرولاپس رحم صفاق كولدوساك را به همراه خود به پايين كشيده،اما بر آمدگي يا اتساع كولدوساك،درهنگام افزايش فشارشكمي،ايجاد نمي شود.اين وضعيت معمولاً در زمان هيستركتومي واژينال هنگامي كه سرويكس پرولابه شده است،ديده مي شود.اين حالت بيش از آنكه نشان دهنده يك آنتروسل واقعي باشد، بيانگر يك آنتروسل بالقوه است،زيرا توده برآمده اي جدا از رحم وجود ندارد.
برخلاف پرولاپس رحم، كه بخاطر بيرون زدگي آشكار سرويكس واضح است، آنتروسل و ركتوسل بندرت در معاينه خونمايي مي كنند.بنابراين كليد يافتن يك آنتروسل جستجوي فعالانه آن در هنگام معاينه بيمار واجد پرولاپس،مي باشد. يافتن يك آنتروسل در بيمار هوشيار در حال زور زدن،توجه به توده روده كوچك بين ركتوم واژن،به بهترين وجه صورت مي گيرد، و در يك فرد خوابيده در حال استراحت ممكن است مورد شك قرار نگيرد.
از نظرآناتوميك،يك آنتروسل از راس واژن پايين كشيده مي شود،درحاليكه يك ركتوسل بطور تيپيك در بخش تحتاني واژن شكل مي گيرد. گاهي يك آنتروسل بصورت يك برآمدگي كه يك ركتوسل تحتاني تر را پوشانده ظاهر مي شود. مشاهده دقيق ديواره خلقي واژن با كنار زدن ديواره قدامي توسط يك اسپكولوم،گاه مي تواند وجود يك آنتروسل را مطرح نمايد.كليد يافتن يك
آنتروسل فشاري،در بيماري كه درحال زور زدن با شدتي است كه پرولاپس را بيرون بدهد، لمس روده كوچك بين واژن و ركتوم، درطي معاينه ركتوواژينال است.بايد براي اين كار انگشت نشانه را در ركتوم، و شست را در واژن قرار داد،سپس با زور زدن بيمار، ممكن است فضاي ركتوواژينال را براي يافتن برآمدگي آنتروسل و وجود روده كوچك ،اومنتوم يا روده بزرگ در اين ناحيه، لمس كرد.

ركتوسل
 

شاه علامت يك ركتوسل مشخص،ايجاد يك كيسه است كه به جداره قدامي ركتوم اجازه اتساع به پايين را از ميان مدخل واژن مي دهد.هنگامي كه معاينه ركتوم در حالي كه پرولاپس كاملاً شكل گرفته است انجام مي شود،اگر گسترش از مجراي ركتوم به پائين تر از محور مقعد وجود داشته باشد،ركتوسل به پايين تر از محور مقعد وجود داشته باشد ركتوسل موجود است.اين كار نه تنها تشخيص،بلكه مكانيسمي را كه بواسطه آن ركتوسل علائمش را ايجاد مي كند امكانپذير مي سازد.تازماني كه ديوار قدامي ركتوم حدودي صاف داشته و كيسه دار نشده است،حتي اگر بيشتر از حد طبيعي متحرك باشد،مدفوع از طريق مقعد دفع خواهد شد.با اين حال هنگامي كه با زور زدن بيمار يك كيسه ايجاد مي شود،مدفوع در آن گيرافتاده و اشكال در تخليه مدفوع (اجابت مزاج)ايجاد مي شود.

پرولاپس متعاقب هيستركتومي
 

به بيماراني كه پس از هيستركتومي دچار پرولاپس شده اند به منظور ارزيابي اينكه پرولاپس راس واژن وجود دارد يانه، توجه ويژه اي معطوف كرد.هنگامي كه رحم در جاي خود است، يادآوراين واقعيت است كه سرويكس و بخش فوقاني واژن بطور ناچيزي حمايت مي شوند.درشرايط پرولاپس واژن پس از هيستركتومي،نزول را واژن آسانتر مورد غفلت قرار مي گيرد. اگربه آن توجه نشود و كولپورافي قدامي خلفي همراه با آويختگي راس واژن نباشد، كولپورافي قدامي خلفي همراه با آويختگي راس واژن نباشد،كولپورافي نمي تواند پرولاپس راسي را بهبود بخشد،و مشكل اصلاح نمي شود.دربيماراني كه قبلاً هيستركتومي شده اند،معاينه بايد شامل تلاش مخصوصي به منظور تعيين موقعيت راس واژن،درهنگامي كه پرولاپس در بيشترين حد خوداست،باشد.راس واژن توسط اسكاري كه در محل برداشته شدن سرويكس ايجاد شده مشخص مي گردد. هنگامي كه راس واژن در زير سطح حلقه پرده بكارت قرار مي گيرد، پرولاپس واژن وجود دارد.اگر با زور زدن،راس بداخل 1/3 تحتاني واژن كشيده شود،فقدان قابل ملاحظه اي سيستم حمايتي و نگهدارنده راس واژن وجود داشته،و واژن بايد در طي ترميم مجدداً آويخته شود.

طبقه بندي پرولاپس احشاء لگن
 

سيستم هاي طبقه بندي متعددي براي توصيف اندازه و نوع پرولاپس احشاء لگني در يك زن،بكار رفته است.بخاطر اينكه بسياري از اين سيستم ها از كلمات مشابهي براي بيان درجات متفاوتي از پرولاپس استفاده مي كنند، دررابطه با اندازه پرولاپس موجود،سر درگمي هايي بوجود آمده است.بعنوان مثال،پرولاپس درجه 2 رحم در بعضي سيستم ها بيانگر آن است كه سرويكس تا نيمه راه بين مكان طبيعي اش و مدخل واژن آمده است.درحاليكه در ديگر طبقه بندي ها،درجه 2 مي توان به معناي آن باشد كه نيمي از رحم در خارج از مدخل واژن قرار دارد.اخيراً سيستمي كه ترمينولوژي استانداردي دارد پيشنهاد شده است.اين كار سيستمي را فراهم كرده كه مي تواند بطورغيرمبهم نوع پرولاپس موجود را شرح دهد،همانگونه كه درجه پرولاپس را در هر ناحيه بطوركمي بيان مي كند.اگرچه اين سيستم استاندارد شده در هنگام توضيح در قالب يك نوشته مقداري ثقيل و مشكل به نظر مي رسد، درتجربه عملي بسيار ساده است.بخش بعدي در ابتدا معطوف به اندازه گيري هايي است كه نوع و اندازه پرولاپس موجود را توضيح مي دهند و سپس به شرح اندازه گيري هايي كه مربوط به تغييرات سوراخ اوروژنيتال در عضله بالا برنده مقعد است مي پردازد كه پرولاپس از ميان آن نزول مي كند.
اندازه گيري هايي كه نوع و اندازه پرولاپس را توصيف مي كنند.
به مظور توصيف ماهيت پرولاپس يك زن، ضروري است كه :
* مشخص كرد چه قسمت يا قسمتهايي از دستگاه تناسلي پرولابه شده است.
* نشان داد كه هر قسمت از ديواره واژن يا سرويكس تا چه اندازه نزول كرده است.
توصيف پرولاپس بايد شامل توجه به نزول ديواره قدامي واژن،ديواره خلفي،نزول رحم (يا پرولاپس راس واژن پس از هيستركتومي) باشد.علاوه براين بخاطر اينكه ممكن است صدمه سيستم حمايتي در بخشهاي مختلف ديواره قدامي وجود داشته باشد اين سيستم طبقه بندي فراهم كننده امكان تعيين وضعيت هر سطح از اجزاي حمايتي واژن است.براي مثال بخش ديستال ديواره قدامي واژن در مجاورت پيشابراه ممكن است بخوبي حمايت شده باشد،در حاليكه قسمتي از واژن كه در زير مثانه قرار دارد پرولابه مي شود.اين سيستم در خصوص نياز به انجام ارزيابي منفرد و جداگانه بخش هاي مختلف ديواره واژن بحث مي كند.
در ارتباط با نواحي مختلف آناتوميك حمايتي واژن بايد سه سطح حمايتي را ارزيابي و بررسي نمود:
* سطح I :حمايت راس واژن و رحم
* سطح II : حمايت مثانه و ركتوم
* سطح III: حمايت پيشابراه و جسم پرينه اي (Perineal Body)
در سطوح IIو III،ديواره قدامي و خلفي واژن بطور جداگانه مورد توجه قرار مي گيرد،درحاليكه در سطح I، سرويكس (يا راس واژن) و فورنيکس خلفي را بايد ارزيابي كرد.
اندازه و نوع پرولاپس موجود با تعيين موقعيت يكسري از نقاط برروي ديواره قدامي و خلفي واژن نسبت به حلقه پرده بكارت،سنجيده مي شود.نقاط در هر يك از سه سطح اندازه گيري مي شوند.بايد توجه داشت كه اين طرح توصيفي بين ركتوسل و انتروسل تمايزي نگذاشته بلكه بطور ساده راهي را بري كمي نمودن مقدار نزول ديواره واژن درهر ناحيه خاص ارائه مي دهد.معاينه مجدد و جمع آوري و ثبت نظرات راجع به اين تفاوتهاي مهم،بايد انجام شود.
براي اندازه گيري و سنجش يك سوم تحتاني حمايت واژن (سطح III)،بايد موقعيت يك جفت نقطه كه 3 سانتيمتر بالاتر از حلقه بكارت قرار مي گيرند را ارزيابي كرد.در اين سطح،اين نقاط A ناميده مي شوند. نقطه قدامي در ارتباط با ناحيه مجاور محل اتصال مثانه و پيشابراه (يورترووزيكال) است و با اندازه گيري آن ميزان نزول پيشابراه سنجيده مي شود(Aant). اين ناحيه در خلف بطور طبيعي توسط نسوج جسم پرينه اي اشغال مي شود (Apost). طبق تعريف بالاترين موقعيت هر يك از نقاط Aant يا Apost،سه سانتيمتر بالاتر از پرده بكارت،و پايين ترين موقعيت آنها سه سانتيمتر پايين تر از پرده بكارت است.
براي ارزيابي حمايت بخش مياني واژن (سطح II) از پايين ترين بخش ديواره واژن در بالاي نقطه Aant استفاده مي شود.اين نقطه را در ديواره خلفي Bpost و در ديواره قدامي Aant،مي نامند لذا،اينها نقاطي ثابت در سطح واژن نيستند بلكه در هرجايي كه پايين ترين بخش واژن،در بيشترين حد بيرون زدگي،قرار داشته باشد علامت گذاري مي شوند.
در واژني كه بطور طبيعي حمايت شده است.اين نقطه همان نقطه Aant است. در حاليكه در زني كه پروسيدنشيا (Procidentia) دارد،اين نقطه همان نقطه C است.همين حالت در مورد ديواره خلفي واژن در نقطه Bpst صدق مي كند. نقطه C در ارتباط با ديستال ترين قسمت سرويكس يا اسكار هيستركتومي در واژن در بيماراني كه قبلاً رحمشان برداشته شده است، قرار دارد.نقطه D نشان دهنده فورنيكس خلفي است(نقطه اي كه در آن ديواره خلفي واژن تغيير جهت مي دهد). علاوه بر موقعيت اين نقاط،طول كلي واژن نيز بايد مورد توجه قرار گيرد. هنگامي كه اين اطلاعات جمع آوري شد به منظور ارائه يك نمايش گرافيكي از پرولاپس،مي توان يك دياگرام خطي ساده را با نشان كردن اين نقاط نسبت به پرده بكارت رسم كرد.
تا اينجا هر جزء پرولاپس بطور مجزا مورد توجه قرار گرفته است.همچنين با نگاه كردن با پايين ترين قسمت واژن يا رحم بيرون زده،ارائه يك توصيف كلي در مورد اندازه پرولاپس امكان پذيراست.به اين طريق مراحل مختلف (مراحل 0 تا4) قابل تعيين است؛توصيفي از اين مراحل در جدول 3 آورده شده است.

اندازه گيري هاي كف لگن
 

در زنان طبيعي عضلات بالابرنده مقعد كف لگن را مي بندد.درزنان واجد پرولاپس احشاء لگني سوراخ اوروژنيتال موجود در عضلات بالابرنده مقعد،سوراخي است كه از ميان آن واژن پرولاپس مي شود.اين سوراخ در زنان كه پرولاپس احشاء لگني دارند گشاد شده است.براي توصيف تغييراتي كه در كف لگن رخ داده است. براي توصيف تغييراتي كه در كف لگن رخ داده است. مي توان اندازه سوراخ اوروژنيتال و ضخامت جسم پرينه اي را براحتي اندازه گيري كرد.قطر قدامي خلفي سوراخ تناسلي از قوس استخوانهاي پوبيس تا جلوي جسم پرينه اي كشيده شده است،درحاليكه ضخامت جسم پرينه اي از لبه قدامي جسم پرينه اي تامركز چين مقعد اندازه گيري مي شود. سوراخ واژنيتال بوسيله فعاليت دائمي عضلات بالابرنده مقعد بسته نگه داشته مي شود،و قطر اين سوراخ در بسياري از زنان واجد پرولاپس افزايش يافته است.

جدول 3: مراحل پرولاپس احشاء لگني بر اساس اندازه گيري مکان هاي خاص
 

هیچ پرولاپسی قابل نشان دادن نیست.نقاط Aant وApost وBa و Bpهمگی در 3 سانتیمتری هستند (یعنی مقدار کمی نقاط Cیا Dکمتر یا مساوی [2-TVL ]-برحسب سانتی متر است.)	مرحله0
خصوصیات مرحله0 وجود ندارد اما دیستال ترین بخش پرولاپس بیش از یک سانتی متر بالاتر از سطح پرده بکارت قرار دارد(یعنی مقدار کمی ازآن کمتر از 1-سانتی متر است.)	مرحله 1
دیستال ترین بخش پرولاپس بین 1 سانتی متر بالاتر تا 1 سانتی متر پایین تر صفحه حلقه پرده بکارت قرار دارد(یعنی اندازه کمی آن بیشتر یا مساوی 1-و کمتریا مساوی 1+ سانتی متر است).	مرحله2
دیستال ترین بخش پرولاپس بین 1 سانتی متر پائین تر از پرده بکارت ،اما نه بیش از ،2 سانتی متر کمتر از کل طول واژن (TVLبر حسب سانتی متر ،قرار دارد (یعنی مقدار کمی آن بیشتر از 1 سانتی متر و کمتر از [2-TLV ]+سانتی متر است.	مرحله3
ضرورتاًً وارونگی کامل تمام طول دستگاه تناسلی تحتانی نشان داده می شود.بخش دیستال پرولاپس حداقل به اندازه (2-TVL )سانتی متر بیرون زده استcm [2-TLV )+ است.(یعنی مقدار کمی آن	مرحله4

اين سيستم طبقه بندي مفصل و اختصاصي است.براي اينكارانجام معاينه و ارزيابي دقيق ضروري است. اين روش اگر چه در ابتدا بسيار مفصل به نظر مي رسد،اما به راحتي هر يك از نقائص موجود را،که به نظر جراحان با تجربه هميشه نيازمند ارزيابي هستند،بصورت كمي مشخص مي كند. بعضي پزشكان آنرا براي اندازه گيري هريك از اين مكانها مفيد نمي دانند، اما تحليل مفصل و هوشيارانه هر يك از مكانهاي حمايتي براي طرح ريزي درست هر نوع ترميم پرولاپس احشاء لگني اهميت دارد.

علائم
 

همه انواع پرولاپس بطور مشترك علائم متعددي دارند.هنگامي كه پرولاپس واژينال به پائين تر از مدخل واژن برسد، لايه ساختماني بين فضاي پرفشار داخل شكمي و فشار نسبتاً كم اتمسفري را تشكيل مي دهد.نيروي رو به پائيني كه اين اختلاف فشار بوجود مي آورد،كششي را بر فاسياها و رباطهايي كه واژن و رحم را نگه مي دارند وارد مي كند.اين حالت به احساس كشيدگي در محلي كه اين نسوج به جداره لگن مي چسبند و نيز درد پشت در ناحيه ساكرال به واسطه كشش وارده بر رباطهاي يوتروساكرال،منجر مي شود.اين نوع ناراحتي هنگامي كه بيمار دراز كشيده و فشار به پايين كم مي شود،برطرف مي گردد.نيز،با در معرض تماس قرار گرفتن ديواره هاي مرطوب واژن،در پرينه رطوبت احساس مي شود كه ممكن است با بي اختياري ادراري اشتباه شود وهمچنين به زخم شدن ديواره هاي واژن بيانجامد. بيشتر بيماران همچنين احساس زمينه اي عدم اطمينان دارند كه توصيف آن برايشان مشكل است و اغلب آن را بصورت احساس اينكه "some thing id just not right" بيان مي كنند.اگرچه براي بيماران گنجاندن آن در قالب كلمات مشکل است،اما زجر قابل توجهي براي آنها ايجاد كرده و نبايد مورد بي توجهي واقع شود.

علائم پرولاپس ديواره قدامي
 

علائم سيستويورتروسل متغيرند.دريك سو فقدان حمايت پيشابراه و بخش تحتاني ديواره واژن با بي اختياري ادرار در اثر فشار،همراه است؛درحاليكه فقدان حمايت بخش فوقاني ديواره قدامي واژن و قاعده مثانه مي تواند سبب اشكال در تخليه مثانه شود.اين ناتواني در تخليه كامل مثانه احتمالاً مرتبط با دفع ادرار توسط مانورالسالوا است.اگرانقباض دترسور وجود داشته باشد،دليلي براي ناتواني تخليه مثانه در زني كه مبتلا به سيستوسل است وجود ندارد،و در بسياري از زناني كه سيتوسل قابل ملاحظه اي دارند،حجم باقيمانده ادرار در مثانه پس از تخليه مثانه طبيعي است. با اين وجود هنگامي كه زني براي ادرار كردن زور مي زند،سيستوسل بزرگتر شده و فشاري براي جاري شدن ادرار از درون پيشابراه فراهم نمي شود.
علاره براين علائم عملكردي،بسياري از بيماران واحد سيستويورتروسل از فوريت و اضطرار (Urgency) و تكرر ادرار
شكايت دارند،اين حالت احتمالاً در اثر كشيدگي قاعده مثانه كه همراه با پرولاپس از ميان مدخل واژن است. ايجاد مي شود. وضعيت مذكوراغلب شبها،هنگامي كه بيماران در وضعيت خوابيده هستند كمتر بارز مي شود.
مقاديرمتغيري از فقدان حمايت در زير پيشابراه و مثانه بيماران وجود دارد،و علائم در طيفي از بي اختياري تا احتباس ادرار متغيراست.همانطور كه در مورد ساير انواع پرولاپس نيز صدق مي كند، برقراري ارتباط بين علائم و يافته هاي فيزيكي بيماراهميت دارد،بدين طريق مي تواند اين مشكلات را مشخص نمود.

علائم مرتبط با پرولاپس رحم،پرولاپس راس واژن،يا آنتروسل
 

علائم اختصاصي اندكي،مرتبط با پرولاپس رحم،پرولاپس راس واژن،يا انتروسل، هستند.بيماراني كه اين مشكلات را دارند معمولاً از نشانه هاي عمومي پرولاپس كه در بالا ذكر شد،شكايت دارند.بعضي تكررواضطرار ادرار دارند كه احتمالاً مربوط به فشار پرولاپس بر قاعده مثانه است،اما اين حالت متغيراست،بعلاوه بيماراني كه آنتروسلهاي بزرگ و نازك دارند،گاه احساس پاره شدن آنتروسل را تجربه مي كنند.اگرچه اين مشكل ناشايعي است ولي نبايد ازنظر دوربماند.

علائم ركتوسل
 

علامت كاردينال يك ركتوسل،دشواري در تخليه ركتوم است. هنگامي كه يك زن براي تخليه ركتوم زور مي زند،مدفوع به داخل ركتوسل رانده شده و هرچه او شديدتر زور بزند،ركتوسل بزرگتر خواهد شد.به خاطر اينكه يبوست در زنان مسكن شايع است،افتراق بين دفعات كم اجابت مزاج بدليل كاهش حركات كولون يا مقاديرناكافي فيبر در تغذيه،و دشواري حاصل از ركتوسل،مهم است.بسياري از زنان در مي يابند كه اگر بين واژن و ركتوم را فشار دهند تا ركتوسل بالا رود،به دفع كمك مي شود،اين يافته اين واقعيت را كه ركتوسل منشاء مشكل است تقويت مي كند.

چه كسي بايد بروش جراحي درمان شود.
 

تصميم در مورد اينكه چه هنگام بايد براي پرولاپس،عمل جراحي انجام داد، بايد بر اساس شرايط فرد اتخاذ شود.اين كار به اندازه پرولاپس،وجود يا فقدان علائم،و اينكه عوارض فيزيولوژيك بدليل وجود يك پرولاپس ايجاد شده است يا نه،بستگي دارد.
هنگامي كه پرولاپس در سطح حلقه پرده بكارت يا بالاتر از آن قرار مي گيرد،تنها وقتي علائم قطعي وجود داشته باشند و بتوان آنها را بطور مطمئني به پرولاپس مرتبط كرد،بايد جراحي انجام شود. مثالهاي اين حالت عبارتند از بيماري كه سيستويورتروسلي در سطح پرده بكارت داشته و داراي بي اختياري ادراري قابل توجهي باشد،يا زني با سرويكسي كه در يك سوم تحتاني واژن قرار داشته و داراي احساس كشش مشخصه پرولاپس باشد كه با دراز كشيدن بيمار يا گذاشتن يك پرازي (Pessary) حمايت كننده در محل برطرف شود.مثال ديگر بيماري است كه داراي يك ركتوسل كوچك است و در معاينه ركتال كيسه واضحي را مي توان يافت وبالا بردن پرينه مشكلات اجابت مزاج را برطرف مي نمايد.
درزناني كه رحمشان هنوز به سطح حلقه پرده بكارت نزول نكرده است، داشتن علائم حاصل از نزول رحم غيري معمول است و علائم فشار،دردكمر،يا احساس اينكه چيزي در حال خروج است را بايد قبل از اتخاذ تصميم براي انجام عمل جراحي، مورد بررسي قرار داد تا مشخص شود كه آنها در ارتباط با پرولاپس هستند و نه عاملي ديگر.
رفع علائم با قرار دادن پرازي (Pessary) در محل، يا احساس بهبودي قابل توجه با دراز كشيدن بيمار، به تاييد اين واقعيت كه پرولاپس منشاء علائم است كمك مي كند. در زني كه كمر درد دارد و ناراحتي او پس از دراز كشيدن باقي مي ماند احتمال وجود درد رماتيسمي با عضلاني -اسكلتي بيشتر از درد حاصل از پرولاپس رحم بوده و نتايج جراحي احتمالاً براي او نااميد كننده است.
در بيماراني كه پرولاپس چندين سانتيمتر پايين ترازحلقه پرده بكارت نزول كرده است معمولاً علائم وجود دارند و جراحي مشكل اين بيماري را بر طرف مي كند. بعضي زنان واجد پرولاپس بزرگ هر علامتي را انكار مي كنند.زيرا مايل نيستند جراحي شوند و يا بدليل اينكه با وجود پرولاپس مشكلي احساس نمي كنند، بايد خواسته هاي آنان را محترم شمرد،از سوي ديگر بايد مشكلات بالقوه حاصل از پرولاپس را در نظر داشته و بطور صريح، توصيف نمود.بدين ترتيب
بايد عوارض احتمالي حاصل از پرولاپس را نيز در نظر گرفت.
مشكلات خاصي كه بيانگر آن هستند كه بايد پرولاپس را عليرغم فقدان علائم ترميم كرد، عبارتند از وجود عفونت مكرر مجاري ادراري همراه با افزايش در حجم ادرار باقيمانده پس از ادرار كردن. در بعضي بيماران واجد پرولاپس بزرگ، اتساع حالب حاصل از پرولاپس، كه به اختلال عملكرد كليوي مي انجامد،ديده مي شود و بايد به عنوان انديكاسيون براي ترميم در نظر گرفته شود.اينجا يك IVP و بررسي عملكرد كليه مي تواند اين اختلالات را مشخص كرده و بيانگر ضرورت درمان باشد.IVP بايد شامل فيلم هايي باشد كه از بيمار در وضعيت ايستاده و در حضور پرولاپس تهيه شده باشد، زيرا وضعيت خوابيده ممكن وجود اتساع قابل توجه حالب را پنهان كند.

اعمال جراحي
 

هيستركتومي واژينال و كولپورافي قدامي خلفي
 

هيستركتومي واژينال و كولپورافي قدامي خلفي مناسب شايعترين علمي است كه براي درمان پرولاپس يوتروواژينال انجام مي شود. بخاطر اينكه برداشتن ساده رحم در اصطلاح پرولاپس ديواره هاي واژن كه همراه با نزول سرويكس است،هيچ اثري ندارد،توجه به اينكه چگونگي يك عمل اين وضعيت را بطور كامل بهبود مي بخشد، ضروري است.

اصول اوليه زمينه ساز ترميم جراحي پرولاپس
 

برداشتن رحم،حمايت سيستم تناسلي را بهبود نمي بخشد.تعيين كننده موفقيت جراحي پرولاپس،نوع روشي است كه به آن طريق جراح واژن را مجدداً آويخته و ساير نقائص موجود در سيستم حمايتي احشاء لگني را، در حين انجام هيستركتومي واژينال و ترميم قدامي خلفي، ترميم مي كند.هنگامي كه رحم برداشته شد بايد راس واژن را جهت تثبيت به نقطه اي اتصال داد كه در لگن بالاتر از واژن قرار گيرد تا آن را به وضعيت طبيعي و بالا نگه دارد.درطي هيستركتومي واژينال بايد رباطهاي كاردينال و يوتروساكرال را كوتاه كرد و براي آويزان كردن مجدد واژن مورد استفاده قرار داد. بعلاوه تكنيكهايي چون كولدوپلاستي McCall بخيه اي را به نقطه اي در رباطهاي يوتروساكرال كه بالاتر از موقعيت قبل از عمل واژن باشد زده و از اين بخيه براي كشيدن راس واژن به نقطه اي بالاتر در لگن استفاده مي شود.دراين عمل بالا بردن واژن اساسي تر از برداشتن رحم است.

ملاحظات قبل از جراحي
 

عللاوه بر شرح حال مفصل،معاينه فيزيكي و ساير اقدامات طبي معمول كه قبل از هر عمل عمده اي ضروري است،آمادگي قبل از عمل براي هيستركتومي واژينال بايد شامل معاينه لگن،پاپ اسمير و آزمايش ادرار باشد.همانگونه كه قبلاً توضيح داده شد بايد براي تعيين دقيق نوع و درجه پرولاپس موجود و نيز كشف هرگونه بدخيمي احتمالي تخمداني دقت خاصي مبذول كرد.درصورتي كه معاينه ركتال در حين جراحي لازم شود انجام يك تنقيه Fleet در شب قبل از جراحي، ركتوم را تخليه وفضاي بيشتري را فراهم مي كند، و نمايش محل عمل را بهبود مي بخشد. براي به حداقل رساندن خطر عفونت پس از عمل بيماران بايد به حداقل رساندن خطر عفونت پس از بيماران بايد بصورت پيشگيرانه آنتي بيوتيك دريافت كنند (500 ميلي گرم سفازولين سديم بصورت عضلاني يا وريدي،درموقع انتقال به اطاق عمل كافي است).اگرخونريزي غير طبيعي رحمي وجود داشته باشد،قبل ازعمل بايد از آندومتر نمونه گيري كرد. نهايتاً بايد توجهي ويژه به بررسي وجود يا عدم وجود سيتوسل،انتروسل،بي اختياري فشاري، يا ركتوسل نمود.
قبل از شروع هيستركتومي مثانه تخليه شده و آماده سازي استريل انجام مي شود. معمولاً كاتتر ادراري كار گذاشته نمي شود براي اينكه اجازه تجمع مقدار كافي ادرار در مثانه داده شود،تا درصورت ايجاد سيستوتومي ناخواسته (برش مثانه)براحتي قابل تشخيص باشد.بايد در نحوه قرار دادن بيمار و پوشاندنش مراقبت كافي به عمل آورد تا ازايراد فشاربراعصاب فمورال يا پرونئال جلوگيري شود،و در عين حال دسترسي كافي به محل عمل باشد. زير بيهوشي بايد معاينه اي انجام شود تا وجود يا عدم اختلالاتي را كه هيستركتومي واژينال را غيرممكن مي سازند و تغيير عمل به روش شكمي را ضروري مي سازند،مورد بررسي مجدد قرار گيرد.

تكنيك هيستركتومي واژينال
 

اجزاي هيستركتومي واژينال در ايالات متحده ازعمل
جراحي كه توسط Heaney شرح داده شده،استخراج شده است (شكل 17).اين كاربا ايجاد يك برش در ديواره واژن دور تا دور محل سرويكس و واژن، شروع مي شود (شكل 17-A).درقدام برش در لبه تحتاني مثانه ايجاد مي شود تا اجازه ورود به فضاي وزيكوسرويكال را بدهد.براي تعيين محلي كه بايد برش را ايجاد كرد مي توان لبه تحتاني مثانه را در مقابل سرويكس لمس كرد.بعلاوه مي توان از پيوستن مخاط چين دار واژن با مخاط صاف سرويكس،بعنوان نشانه اي براي مشخص كردن محل درست برش استفاده كرد.بعضي جراحان براي تسهيل در جدا شدن نسوج ازهم،سالين بداخل بافتهاي اطراف سرويكس تزريق مي كنند،اما اين محلول نبايد حاوي منقبض كننده هاي عروقي باشد.زيرا اين مواد ميزان بروز عفونت لگني پس ازعمل را افزايش مي دهند.
برش بايد در تمام ضخامت ديواره واژن داده شود.اين كار را مي توان با قرار دادن يك رتراكتور در جلو در حاليكه سرويكس با قدرت تمام كشيده مي شود چنانكه ديواره واژن تحت كشش قرار گيرد انجام داد.هنگامي كه واژن بريده شد،آنرا جدا كرده و صفحه جدايي (Cleavage) در معرض ديد قرار مي گيرد.درنماي خلفي سرويكس اين بريدگي ناحيه كولدوساك را عيان مي كند.تشريح (dissection) كور در اين ناحيه سبب آزاد شدن صفاق شده كه سپس مي تواند گرفته و بداخل آورده شود (شكل 17-B). بايد مراقب بود كه صفاق دور از رحم تشريح نشود،زيرا اين كار داخل شدن را مشكل تر مي كند.هنگامي كه برش كولدوساك ازطرفين تا لبه داخلي رباطهاي يوتروساكرال توسعه يابد،براي به حداقل رساندن خونريزي مي توان آنرا به كاف خلفي واژن دوخت.دراين مرحله براي يافتن تومورهايي كه مورد ظن نبوده اند و نيز اتخاذ تصميم نهايي درباره عملي بودن رويكرد واژينال در صورتي كه قبلاً هر نوع ترديدي وجود داشته،كافي است كه ساختمانهاي آدنكسال را از طريق كولپوتومي لمس كرد.اين زمان،موقع مناسبي براي دستيابي به اين اطلاعات ارزشمند است و اگر بيماري كه قبلاً مورد ظن و شك نبوده يافت شود،بايد از رويكرد شكمي استفاده نمود.
سپس تيغه بلند يك رتراكتور Auvard در كولدوساك گذاشته شده و توجه معطوف به ورود به كولدوساك قدامي مي شود.تشريح در طول صفحه وزيكوسرويكال با بالا نگه داشتن فاسيا دو اقدام و بريدن آن توسط قيچي Mayo در حاليكه نوك سرويكس به سمت پائين نگه داشته شده است به بهترين شكل قابل انجام است.اينكار مانع از بروز مشكلات در حين تشريح به سمت سرويكس مي شود كه گاهي در هنگام استفاده از چاقو بروز مي كند،زيرا با نگه داشتن قيچي در اين جهت بافت فيبروز متراكم سرويكس بريده نخواهد شد.هنگام رسيدن به صفحه جدايي فضاي وزيكوسرويكال،تمام آنچه كه براي بلند كردن و دور نمودن مثانه از سرويكس لازم است عبارتست از جدا كردن (تشريح) ملايم با انگشتان.اگر ستونهاي مثانه برجسته باشند براي نمايان ساختن بهتر مناطق جانبي مي توان آنها را در نزديكي سرويكس كلامپ كرده،بريد و بست.ممكن است محل صفاق را با حركت دادن يك انگشت از طرفي به طرف ديگر و احساس مسيري كه در آن دو لايه مزوتليال لغزنده بر روي يكديگر سر مي خورند، تعيين كرد.سپس مي توان صفاق را بلند كرده،ازعبورنورازآن اطمينان حاصل كرده وسپس آن را بريد (شكل 17-C). پس از توسعه برش به طرفين،براي سهولت در شناسايي آن در موقع صفاق داركردن مجدد مثانه يك بخيه در لبه مثانه اي آن زده و توسط يك هموستات آنرا نگهداشت.
هنگامي كه ورود به كولدوساك انجام شد بايد قبل از كوتاه كردن و بريدن رباطهاي كاردينال به منظور تعيين محل حالب آنرا لمس كرد.اين مرحله حساس و مهمي است،زيرا تنها اگر رباطها كوتاه شوند واژن در سطحي بالاتر از سرويكس پرولابه نگهداشته خواهد شد.يك رتراكتور در فورنيکس جانبي واژن،و يك انگشت در مولدوساك قدامي قرارمي گيرند.بخاطر اينكه حالب بايد از زير شريان رحمي بگذرد و در قدام انگشت معاينه كننده در مثانه ختم شود،مي توان آنرا در مقابل تيغه رتراكتور لمس كرد.صداي مشخص در رفتن حالب،موجب شناسايي آن شده، و مي توان با حركت دادن رتراكتور و انگشت معاينه كننده به طرف قدام و خلف آنرا تا فاصله كمي دنبال كرد.
پس ازاينكه حالب در اينجا شناسايي شد، رباطهاي يوتروساكرال و كاردينال،با كلامپ كردن آنها درفاصله اي ايمن از حالب،مقداري خارج تر از سرويكس، كوتاه مي شوند.
پس ازآنكه رباطها بريده و با بخيه بسته شدند،بخيه ها را بايد براي استفاده در آويزان كردن مجدد واژن در انتهاي عمل بلند و علامت گذاري شده نگه داشت، شرائين رحمي نيز به همين ترتيب كلامي، بريده،و با بخيه بسته مي شوند،اما به منظور جلوگيري از در رفتن بخيه ها از روي اين پايه هاي عروق،آنها را با نخ آويخته نگه نمي دارند.
در اينجا،معمولاً از طريق كولپوتومي خلفي بوسيله كشيدن با استفاده از يك تناكولوم، جسم رحم بيرون كشيده مي شود تا اتصالات بين ساختمانهاي آدنكسال و رحم، در معرض ديد قرارگيرند (شكل 17 -F). هنگامي كه اين كار بدليل بزرگي رحم يا كوچك بودن واژن ميسر نيست،مي توان رحم را در طول صفحه ساژيتال به دونيم كرد، و نيم آن را
بداخل حفره صفاقي فرستاد. درحاليكه به پايه آدنكسال طرف مقابل پرداخته مي شود،يك تناكولوم بلند به نيمه بالا رفته رحم متصل باقي مي ماند تا خارج كردن مجدد آنرا امكان پذير سازد كلامپها با دقت در مورد اينكه روده يا ساختمانهاي مجاور را شامل نشوند،بر روي ساختمانهاي آدنكسال قرار داده شده،و پايه آنها بريده مي شود.
سپس توجه بايد معطوف به خارج كردن تخمدانها شود.اگرتخمدانها برداشته مي شوند،رباط اينفاند يبولوپلويك يا Mesovarium كلامپ شده،تخمدان با يا بدون لوله هاي رحمي برداشته شده،و پايه باقي مانده با بخيه بسته مي شود.

اداره كردن كولدوساك و آويزان كردن راس واژن
 

هنگامي كه رحم برداشته شد،كولپورافي قدامي تكميل شد،و رباطها براي كوتاه كردنشان آماده شدند،مرحله بازسازي عمل شروع مي شود.دراين مراحل از رباطهايي كه در مرحله شروع عمل توسط بند علامت گذاري شده بودند استفاده مي شود (شكل 17-G).هدف اين مرحله،بستن صفاق و آويزان كردن راس واژن در حاليست كه هرگونه بزرگ شدگي موجود در كولدوساك اصلاح مي شود.صفاق كولدوساك به رحم چسبيده است. هرگاه رحم پرولابه شود، صفاق كولدوساك را با خودش مي كشد. اگر اين توسعه حفره صفاقي توسط رود ها متسع نشود،آنتروسل كششي ناميده مي شود،و هنگامي كه كولدوساك نه تنها طويل شده بلكه توسط روده متسع شده باشد، تحت عنوان آنتروسل فشاري،كه يك آنتروسل واقعي است،شناخته مي شود.
وقتي پرولايس جزيي وجود دارد(مثلاً سرويكس تازيرحلقه پرده بكارت نرسيده باشد) بستن ساده كولدوساك و اتصال رباطها به كاف واژن كافي است.معمولاً در اين هنگام براي تخليه مثانه يك سوند فولي گذاشته مي شود.اين كار صفاق قدامي را به جراح نزديكتر مي كند و به اين ترتيب بستن آنراتسهيل مي كند.
بستن كاف واژن بايددو چيز را باتمام برساند:آويزان كردن مجدد راس واژن و بستن كولدوساك (شكل 17-H). يك بخيه از ميان كاف واژن و نيزانتهاي رباطهاي آويزان كننده زده مي شود تا آنها را مجدداً به واژن متصل كند.سپس مي تواند كولدوساك را بداخل داد و يك بخيه از داخل رباطهاي يوتروساكرال براي نزديك كردن آنها به خط وسط زد.درنهايت صفاق با يك بخيه دركيسه اي كه ازصفاق مثانه آغاز مي شود،با استفاده از نخ ابريشم شماره صفر در بالاترين سطح ممكن دوخته مي شود.هنگام گره زدن اين بخيه براي جلوگيري از گيرافتادن محتويات داخل شكمي در بخيه،يك انگشت در حفره صفاقي گذاشته مي شود و هنگامي كه بخيه كاملاً بسته شد انگشت خارج مي شود.

كولپورافي قدامي
 

پس از برداشتن رحم و قبل از اتصال مجدد رباطها به كاف واژن،دربيماران واجد سيستوسل يك كولپورافي قدامي انجام مي شود.مخاط ديواره قدامي واژن توسط قيچي تا قسمت مياني پيشابراه از قسمتهاي زيرخود جدا شده و سپس بريده مي شود.سپس با استفاده از تركيبي از تشريح با وسايل تيز و كند، فاسياي واژن بطور وسيعي از مخاط واژن جدا و متحرك شده تا جايي كه به شيار فوقاني جانبي واژن برسد. به منظورجلوگيري از بريدن فاسيا كه در خط وسط چين مي خورد،بايد مراقب بود از بريدن فاسيا كه درخط وسط چين مي خورد، بايد مراقب بود تا اين تشريح،سطحي بماند. بايد به فاسياي بخوبي تكامل يافته اي كه در زير محل اتصال مثانه و پيشابراه قرار مي گيرد توجهي ويژه معطوف داشت،زيرا اين قسمت براي بهبود و اصلاح حمايت پيشابراه مهم و حياتي است.هنگامي كه آزادسازي با تمام رسيد، بايد در فاسيا بلافاصله در سمت داخل محل اتصال ديواره هاي جانبي و قدامي واژن يكسري بخيه هاي چين دهنده زد.
چين داركردن فاسياي زير پيشابراه نيازمند توجه و دقت خاص است.هنگامي كه اولين بخيه زير پيشابراه گره زده شد،فاسياي جانبي تر را مقداري به دريچه نزديك مي كند،و اين موقعيت خوبي را براي زدن بخيه دوم در همين محل فراهم مي كند و برآمدگي را كه توسط بخيه اول در همين محل فراهم مي كند و برآمدگي را كه توسط بخيه اول ممكن است ايجاد شود، برطرف مي سازد، هنگامي كه بقيه فاسيا بسته شد،لبه هاي فاسيا در راس واژن را بايد توسط نخ علامت گذاري كرد،بطوري كه ممكن است در بخيه هايي كه آن را مجدداً به رباطهاي كاردينال و يوتروساكرال پيوند مي دهند بكارآيد،زيرا اينها به بالا بردن لبه فوقاني فاسيا و كشيدن آن به محل بالاتر در سرويكس كمك مي كنند.سپس مقدار مناسبي از مخاط واژن چيده مي شودو مخاط با بخيه هاي پيوسته يا مجزا بسته مي شود.(شکلF-18)
شکل 18-A:در شروع به کولپورافي قدامي،در زير مخاط واژن نقب زده مي شود .B:فاسيا از مخاط جدا مي شود.C:فاسيا در خط وسط به هم بخيه مي شود.بايد براي اطمينان از کفايت حمايت در محل اتصال پيشابراه به مثانه (وزيکويورترال)دقت ويژه اي داشت.D:مخاط اضافي چيده مي شود .E:مخاط بسته مي شود.يک بخيه به فاسياي زيرين به منظور به حداقل رساندن فضاي مرده زده مي شود.

كولپوپرينئورافي خلفي
 

پس ازآن،بايد هرركتوسل موجودي را اصلاح كرد.اگرچه اينكار غالباً در انتهاي عمل انجام مي شود،ترميم فوق در بين تمام مراحل جراحي ترميم پرولاپس نيازمند بيشترين مهارت و قضاوت است.زياده روي در اصلاح ديواره خلفي ممكن است موجب ناتواني بيمار در انجام نزديكي ارضا كننده شود،و نيز ناتواني و شكست در تقويت وضعيت حمايتي ديواره خلفي واژن ممكن است احتمال عود پرولاپس را افزايش دهد. هدف اين قسمت از جراحي تقويت ديواره ركتوواژينال و برگرداندن اندازه مدخل واژن به حد طبيعي است.
كولپورافي خلفي با تعيين اندازه اي كه مدخل واژن در انتهاي عمل بايد داشته باشد،آغاز مي شود.اين كاربا تخمين مقدار مخاط واژن كه بايد براي برگرداندن مدخل واژن به قطر طبيعي برداشته شود،انجام مي گيرد.با فورسپس آليس (Allis) مقداري از بافت در دوطرف حلقه پرده بكارت در لبه هاي مخاطي كه بايد برداشته شود گرفته مي شود.سپس اين فورسپس ها به خط وسط نزديك مي شوند تا قسمتهايي از مدخل واژن را كه بزودي به هم خواهند پيوست به هم نزديك كنند.اين كاراجازه مي دهد كه شدت تنگ شدن مدخل از قبل برآورد شود. سپس ممكن است براي حصول يك نتيجه دلخواه قبل از ايجاد برش غير قابل تغييردرپرينه محل فورسپس ها تغيير يافته و تعديل شود. بيماراني كه مدخل واژن طبيعي دارند و داراي ركتوسل در بالاي اين سطح هستند نيازي به هيچگونه برش نسجي نداشته،و مي توان در مدخل واژن آن يك برش عمودي ايجاد كرد.
پس از برش پوست مدخل واژن، مخاط از زير آن جدا مي شود.واژن و جسم پرينه اي درهم ادغام شده اند،لذا تشريح در 3 سانتيمتر داخل حلقه پرده بكارت بايد بصورت ظريف صورت گيرد. اگر ديواره بين ركتوم وواژن (سپتوم ركتوواژينال )نازك باشد،قراردادن يك انگشت در ركتوم براي هدايت تشريح، احتمال بريدن ركتوم (پروكتوتومي) را به حداقل مي رساند.
فضاي ركتوواژينال ازبالاي جسم پرينه اي شروع شده و بين فاشياي ركتوواژينال و ركتوم قرار مي گيرند.اين فضا صفحه اي از جنس بافت همبندي سست آرئولاراست و براحتي تشريح مي شود.پس از ورود به آن، بايد به سمت خارج پيشروي كرد. تا به شيار تحتاني جانبي واژن رسيده و سطح داخلي عضله بالابرنده مقعد را بتوان حس كرد.حد فوقاني تشريح بستگي به محل ركتوسل داشته و بايد حداقل تا نقطه اي چند سانتيمتربالاتر از حد نهايي برآمدگي حاصل از ركتوسل،ادامه يابد .هنگامي كه ترميم خلفي در بيماري كه قبلاً هيستركتومي شده است انجام مي شود،تشريح بخش فوقاني واژن بايد جستجوي يك آنتروسل را نيز شامل گردد.
هنگامي كه فضاي ركتوواژينال بحد كافي توسعه يافت،مي توان ترميم را آغاز نمود، در حالي كه بايك انگشت ركتوم فشرده مي شود،نسج همبندي موجود در قسمت جانبي ركتوم توسط يك سوزن گرفته شده و بلند مي شود،و سوزن بيرون كشيده مي شود.سپس بخيه مشابهي از فاسياي درون لگني طرف مقابل گرفته مي شود.سپس از آن نقطه،بخيه هاي متوالي به مدخل واژن زده مي شود.پس از اتمام اين مرحله حصول اطمينان از اينكه لبه اي ايجاد نشده است،شرط احتياط است.اگراين لبه ايجاد شده باشد بخيه هاي اشتباه بايد كشيده شده و براي جلوگيري از بد ريخت شدن،جايگزين شوند،پس ازاينكه اين لايه مستقر شد،بايد فضاي بين عضلات بالابرنده مقعد توسط بخيه كردن فاسياي پوشاننده آنها تنگ و باريك شود،بعلاوه،مي توان جسم پرينه اي را نيز بازسازي كرد.
اين كار نيازمند لايه دومي از بخيه ها در سه سانتيمتر تحتاني واژن است.پس از زدن اين بخيه ها،براي ايجاد طبيعت مثلثي جسم پرينه اي كه در برش ساژيتال ديده مي شود،معمولاً يك بخيه نهايي در سطح حلقه پرده بكارت زده مي شود.نهايتاً مقدار متناسبي از مخاط واژن چيده شده و لبه هاي واژن توسط بخيه هاي قابل جذب پيوسته يا مجزا مجدداً به هم نزديك مي شوند.
هنگامي كه عمل تمام شود،كفايت واژن براي انجام نزديكي بايد مورد ارزيابي قرار گيرد.عليرغم احتياط در مورد پرهيز از تنگ كردن واژن،گاه پس از اتمام ترميم اين مسئله ديده مي شود.اگرچنين شود،ممكن است براي بر طرف كردن و تخفيف تنگي برشهاي شل كننده اي در ديواره واژن ايجاد شود،يا ممكن است قسمتي از نواحي ترميم شده باز شده و مجدد بخيه شوند.گذر زمان بندرت يك ترميم ابتدايي بد را بهبودي مي بخشد،و اصلاح آن در اطاق عمل نسبت به برگرداندن بيماربه اطاق عمل در زماني ديرتر ارجح است.

كولپوكلايزيس پارسيل Lefort
 

در بيماران مسن واجد پرولاپس كه تمايلي به ادامه نزديكي ندارند،مي توان از كولپوكلايزيس براي بهبودي پرولاپس استفاده كرد.اين عمل ناتواني حين عمل و پس از عمل كمتري داشته و ممكن است در بيماران كه وضعيت طبي شان آنها را در گروه بسيار پر خطر براي بي حسي ناحيه اي قرار مي دهد،بطورنادر تحت بي حسي موضعي انجام شود و اين عمل شامل برهنه كردن يك مستطيل در قدام و خلف واژن و دوختن اين دو به يكديگراست. اين كار مانع از پرولاپس رحم و واژن به پايين مي شود انجام يك پرينئورافي بالا (High perineorrhaphy) در زمان كولپوكلايزيس،طبقه اي را براي اتكاي ترميم ايجاد مي كند،بطوريكه احتمال عود پرولاپس كاهش مي يابد.كانال هايي در زير سرويكس و طرفين محل بستن واژن باقي مي مانند كه در صورتيكه خونريزي پس از يائسگي رخ دهد،خروج ترشحات سرويكس و خون امكان پذير مي گردد.بخاطراينكه رحم برداشته نشده و دسترسي به سرويكس غير ممكن گرديده است،بايد در ارزيابي قبل از عمل به منظور حصول اطمينان از عدم وجود يا احتمال ايجاد كارسينوم آندومتر بررسي و آزمايش لازم صورت گيرد.
اگرحمايت پيشابراه ضعيف بوده و همراه با پرولاپس باشد ممكن است بدنبال كولپوكلايزيس بي اختياري فشاري ايجاد شود.دراين شرايط مراحلي را بايد در عمل جراحي گنجانيد كه اين وضعيت را بهبود مي بخشد.قبل ازعمل مي توان با معاينه بيمار با مثانه پرو سرفه همزمان در حاليکه پرولاپس بداخل رانده شده است.بي اختياري فشاري مخفي را كشف كرد.اگر با اين كار بي اختياري فشاري ايجاد شود،
بايد مراحلي را براي بهبود وضعيت حمايتي پيشابراه بطريقه چين دار كردن فاسياي درون لگني در زير پيشابراه،يا استفاده از آويزان كردن گردن مثانه با سوزن،درعمل جراحي گنجانيد.

ترميم واژينال انتروسل ايجاد شده پس از هيستركتومي
 

توضيح قبلي در اين فصل در رابطه با مراقبت از يك آنتروسل و كولدوساك شامل درمان آنتروسل مرتبط با رحم موجود در طي هيستركتومي واژينال بود.بدليل اينكه آنتروسل پس از هيستركتومي بخودي خود مشكل قابل توجهي است،دراينجا بصورت جداگانه شرح داده مي شود.خصوصيات اختصاصي از يك آنتروسل مثل بروز آن پس از آويزان كردن پيشابراه بصورت رتروپوبيك (High(HRUS)Retropubic Urethral Suspension)،آنرا نيازمند توجهي ويژه مي نمايد.ترميم يك انتروسل بايد نه تنها شامل پر كردن كولدوساك،بلكه كشيدن واژن برروي ركتوم باشد بطوري كه بسته ماندن طبيعي اين فضا حفظ شود. بعلاوه اگر ديواره هاي واژن بدليل بيرون زدن آن به سطحي پايين تر از كف لگن كشيده شده باشند،ديواره اضافي واژن بايد چيده شود. اگر چه روشهاي شكمي ترميم آنتروسل (مثل Moschcowitz و Halban) بعنوان پيشگيري در زمان ترميم شكمي مفيد هستند، آنتروسلي كه پس از هيستركتومي ظاهر مي شود را تقريباً هميشه مي توان بصورت واژينال ترميم كرد.اين روش ارجح است زيرا مانع از ناتواني حاصل از يك برش شكمي شده و نيز انجامش بسيار ساده تر است.
ديواره واژن برروي كيسه انتروسل باز مي شود.اگريك ركتوسل همراه نيز وجود داشته باشد،مي توان برش را گسترش داده و به منظور ترميم خلفي آنرا تا راس واژن امتداد داد.اگر تنها يك آنتروسل خالص ايجاد مي شود،درشرايطي كه پرولاپس ديواره هاي واژن،موجب كشيدگي آنها شده است، يك برش الماسي شكل براي برداشتن پوشش اضافي واژن انجام مي شود.هنگاميكه صفاق شناسايي و مشخص شد،از ديواره واژن جدا مي گردد. پس از اينكه اين كار انجام شد صفاق اضافي نيز برداشته مي شود. سپس بقاياي رباط يوتروساكرال را در زير صفاق به هم رسانده و براي بهبود حمايت واژن به راس آن متصل مي شوند.
دراين هنگام كليه قسمتهاي اضافي ديواره واژن چيده شده،درصورت نياز يك ترميم خلفي انجام مي شود،و برش واژن بسته مي شود.بيشتر ترميم هاي آنتروسل بايد با يك كولپوپرينئورافي خلفي همراه شوند.

پرولاپس بدنبال هيستركتومي
 

پرولاپس ايجاد شده متعاقب هيستركتومي نيازمند توجه ويژه اي است.يك سوم تا نيمي از زنان تا سن 65 سالگي هيستركتومي خواهند شد،لذا پرولاپس در زنان مسن اغلب درغياب رحم اتفاق مي افتد.اگرچه ممكن است به نظر برسد كه اين افراد تنها يك سيستوسل يا ركتوسل دارند،بخاطراينكه دراينجا پرولاپس رحم وجود ندارد،اغلب پرولاپس راس واژن وجود داشته و بايد شناسايي شود،درغير اين صورت ترميم يك سيستوسل يا ركتوسل در حضور يك پرولاپس راس واژن،محكوم به شكست است.
هنگامي كه راس واژن،كه توسط اسكار موجود در محل
قبلي سرويكس مشخص مي شود،به پايين تر از حلقه پرده بكارت پرولاپس مي شود، پرولاپس واژن وجود دارد. اين حالت اغلب با يك آنتروسل همراهست و بصورت تركيب با يك سيستوسل يا ركتوسل ديده مي شود.براي درمان اين بيماران،بايد راس واژن را به موقعيت طبيعي اش در واژن برگرداند و آنرا در آنجا نگهداشت،و نيز سيستوسل و يا ركتوسل را نيز ترميم نمود. اين كاربا بخيه كردن را واژن به رابط ساكرواسپينوس يا به ساكروم با استفاده از يک واسطه پيوندي در جراحي که کولپوپکسي ساکرال از طريق شكم نام دارد.انجام مي گيرد.هريك از اين اعمال همراه با ترميم آنتروسل و هر پرولاپس ديگري كه شناسايي شده باشد، است.درزناني كه علاقه اي به حفظ عملكرد جنسي (نزديكي) ندارند،يك كولپوكلايزيس كامل واژن را مسدود و پرنموده،و مانع از ايجاد پرولاپس مي گردد،و اين كار ارائه دهنده يك تكنيك ساده،ايمن،و موثر براي بر طرف كردن علائم پرولاپس است.

ترميم پاراواژينال
 

هنگامي كه يك سيستويوتروسل پس از كولپورافي قدامي باقي مي ماند يا به سرعت عود مي كند،اغلب بدين معناست كه فقدان حمايت ديواره قدامي واژن بيشتر از آنكه بدليل نقص خط مياني در فاسيا باشد،بدليل جدا شدگي پاراواژينال فاسياي پوبوسرويكال،ازاتصالات جانبي طبيعي به قوس تاندوني است.دراين شرايط،تكرار كولپورافي قدامي موثرنخواهد بود،و ترميم جداشدگي ضروري است.اگرچه ترميم پاراواژينال معمولاً بعنوان عملي براي درمان بي اختياري فشاري مرتبط با سيستويوتروسل،توصيف شده است،ولي همچنين در درمان سيستويورتروسل در غياب بي اختياري فشاري ادراري نيز مفيد است،خصوصاً هنگامي كه يك كولپورافي قدامي به شكست انجاميده باشد.اين عمل رتروپوليك،لبه هاي جانبي فاسياي پوبوسرويكال را درطول خطي كه از زير سطح سمفيزپوبيس به خارايسكيال كشيده شده،درطول خط قوس تاندوني،به ديواره هاي طرفي لگن مجدداً متصل مي كند.اين كار اتصالات طبيعي جانبي فاسياي پوبوسرويكال را مجدداً برقراركرده و بنابراين مانع از جابجايي مثانه به سمت پايين مي شود.اين روش هنوز بعنوان عملي ضروري در درمان اوليه سيستويورتروسل بدون بي اختياري فشاري شناخته نشده ولي در شرايطي كه سيستوسل پس از ترميم عود كند،تكرارساده يك عمل كه به بيمار كمكي نكرده است،مطلوب نيست.

اقدامات محافظتي
 

پزاري هاي واژينال شايد قديمي ترين درمان موثر پرولاپس باشند.نام گذاري آن بر اساس يك سنگ بيضوي كه در بازي هاي خاص در يونان استفاده مي شده است مي باشد.
تعداد بي شماري از مواد طبيعي و ساخته بشربعنوان Pessary استفاده شده اند.اين اشياء در واژن قرار داده مي شوند.بخاطر اينكه آنها از دهانه (مدخل) واژن بزرگتر هستند در بالاي عضلات كف لگن در داخل واژن گير مي كنند و بنابراين مانع از عبور سرويكس كه كوچكتر از آن است،از سوراخ واژن مي شوند.هنگامي كه عضلات لگن نسبتاً طبيعي باشند،اين وسيله خوب عمل مي كند.هنگامي كه سوراخ كف لگن بخاطر صدمه به عضله بالابرنده مقعد گشاد شده باشد،پرازي (Pessary) ممكن است نتواند در محل خود باقي بماند.
انواع بيشماري از پزاري (Pessary) وجود دارد.شايعترين پزاري مورد استفاده براي پرولاپس پزاري هاي بشكل Doughnut مي باشد چه بصورت قابل باد كردن و چه بصورت باد كرده دائمي، بزرگترين بزاري كه مي تواند بدون فشار بي مورد با واژن تطبيق كند را بايد كار گذاشت.اغلب مي توان بيماران را در مورد چگونگي استعمال و خارج كردن آنها آموزش داده با برداشتن و خارج كردن پزاري در شب، ترشح اجتناب ناپذير همراه با آن را به حداقل رساند.درمان همراه با استروژن موضعي يا سيستميك به مخاط واژن كمك مي كند كه جسم خارجي را تحمل كند. بدليل اينكه ممكن است خوردگي و زخم ايجاد شود،بايد بصورت دوره اي بررسي صورت گيرد و اگر زخمي در حال ايجاد است،بايد استفاده از پزاري قطع شده يا ازانواع كوچكتر آن استفاده شود و زخم را نيز بايد تا بهبودي زير نظر گرفت.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث (جلد دوم)
/ج