کودکان ADHD از معاف شدن در مقابل شرایط لازم، انتظارات و طرح ریزی هایی که برای کودکان دیگر مطرح است سودی نمی برند.
درمان اختلال بیش فعالی
تصمیم گیری در مورد نوع درمان به اثری که نشانه ها بر روی سازگاری کودک در خانه، مدرسه و با همتایان دارد یا در مورد افراد بزرگتر تأثیری که بر ارتباطات میان فردی و عملکرد شغلی آنها می گذارد، بستگی دارد. اگر نشانه ها و مشکلات مرتبط، خفیف باشند، رویکردهای رفتاری برای درمان مفیدترند.
اگر نشانه ها، زندگی فرد را به طور قابل ملاحظه ای تحت تأثیر قرار داده باشند، داروهای روان گردان نقطه اتکای درمان هستند (رابرتسون و ایپر، ۱۹۹۵، به نقل از ساراسون، ۱۹۹۹). به هر حال، رایج ترین درمان برای کودکان ADHD استفاده از داروهایی است که تحریک کننده سیستم عصبی مرکزی مثل متیل فنیدیت (ریتالین)، دکستر و آمفتامین (دکسدرین) و پمولین (سی لرت) می باشند. مطالعات زیادی نشان داده اند که این گونه داروها اثرات کوتاه مدت مثبتی دارند. آنها اثرات سریعی ایجاد کرده (اثرات رفتاری می توانند اغلب در عرض ۳۰ دقیقه دیده شوند) و به طور سریع ناپدید می شوند (در ظرف ۶-4 ساعت). تعدادی از کودکان که تحت درمان با این گونه داروها قرار گرفته اند بهبود در رفتار کلاسی نشان داده به طوری که میزان آشفتگی کاهش و عملکرد مبتنی بر تکلیف در آنها افزایش یافته است.
اگر نشانه ها، زندگی فرد را به طور قابل ملاحظه ای تحت تأثیر قرار داده باشند، داروهای روان گردان نقطه اتکای درمان هستند (رابرتسون و ایپر، ۱۹۹۵، به نقل از ساراسون، ۱۹۹۹). به هر حال، رایج ترین درمان برای کودکان ADHD استفاده از داروهایی است که تحریک کننده سیستم عصبی مرکزی مثل متیل فنیدیت (ریتالین)، دکستر و آمفتامین (دکسدرین) و پمولین (سی لرت) می باشند. مطالعات زیادی نشان داده اند که این گونه داروها اثرات کوتاه مدت مثبتی دارند. آنها اثرات سریعی ایجاد کرده (اثرات رفتاری می توانند اغلب در عرض ۳۰ دقیقه دیده شوند) و به طور سریع ناپدید می شوند (در ظرف ۶-4 ساعت). تعدادی از کودکان که تحت درمان با این گونه داروها قرار گرفته اند بهبود در رفتار کلاسی نشان داده به طوری که میزان آشفتگی کاهش و عملکرد مبتنی بر تکلیف در آنها افزایش یافته است.
مراقبت درست از کودکان بیش فعال
به علاوه، این گروه از کودکان در نتیجه درمان دارویی کارهای واگذار شده را با دقت بیشتری انجام می دهند. در یک بررسی دو گروه از کودکان را تحت تأثیر دو شیوه درمانی متفاوت قرار دادند. به یک گروه دارونما و به گروه دیگر متیل فندیت دادند.
نتیجه این شد که گروهی که از متیل فندیت استفاده کرده بودند عملکرد کلاسی آنها به طور چشمگیری بهبود نشان داد. به نظر می رسد داروها بر روی تعاملات گروهی اجتماعی نیز اثر داشته باشند. نتیجه مطالعه ای نشان داد که دارو، رفتارهای منفی را کاهش می دهد اما رفتارهای مثبت را افزایش نمی دهد. به طور کلی، کودکان پیش دبستانی و کودکان بزرگتر و بزرگسالان از دارو درمانی نسبت به کودکان مدرسه ای کوچکتر کمتر فایده می برند (اکوسلیا، ۱۹۹۹). مدارکی وجود دارند مبنی بر این که دوزهای بالای دارو ممکن است اثرات منفی بر روی مهارت های شناختی داشته باشند.
این گونه داروها ندرتا مسمومیت شدید بدنی ایجاد می کنند، ولی فراوان ترین اثر جانبی این داروها افزایش بیش فعالی یا بی حالی و افسردگی است. داروهای روان گردان اگر چه داروهای انتخابی برای درمان ADHD هستند، اما استفاده از این گونه داروها در بیماران با اختلال تیک مزمن به ویژه GTS، ممکن است با مشکلاتی همراه باشد که معمولا باعث تشدید تیک های صوتی و حرکتی در بیماران می شود. از نتایج پمولین گزارش شده است که باعث کره داء الرقص شده، به علاوه باعث تشدید تیک ها در بیماران با اختلال تیک مزمن می شود و شروع نشانه های GTS را تحریک می کند.
شاید به همین علت باشد که برخی داروهای سه حلقه ای ضدافسردگی را در درمان این کودکان توصیه می کنند. این گونه داروها اگر در سطح و دوز مناسب به کار برده شوند به نظر می رسد به اندازه داروهای روان گردان در درمان ADHD مؤثر باشند و همین طور ممکن است تیک ها را نیز بهبود بخشند. در نهایت باید گفت که اگرچه داروهای روانگردان برای درمان بسنده ضروری هستند اما باعث تشدید تبک ها شده بنابراین ممکن است درمان اولیه با داروهای روانگردان و علاوه بر آن با مسدودکننده های گیرنده های دوپامینی برای کاهش تیک ها ضروری باشد (رابرتسون و ایپر، ۱۹۹۵، به نقل از ساراسون، ۱۹۹۹).
برخی از پژوهشگران عقیده دارند که مؤثرترین درمان ADHD ترکیبی از درمان دارویی و درمان رفتاری است. این موضوع کاملا روشن است که پاسخ های کودکان به داروهای محرک و درمان رفتاری کاملا فردی، یا تابع ویژگی های فردی آنهاست. یک مقدار از داروهای محرک یا سطحی از درمان رفتاری ممکن است برای یک کودک مؤثر و برای دیگری نامؤثر باشد.
نتیجه این شد که گروهی که از متیل فندیت استفاده کرده بودند عملکرد کلاسی آنها به طور چشمگیری بهبود نشان داد. به نظر می رسد داروها بر روی تعاملات گروهی اجتماعی نیز اثر داشته باشند. نتیجه مطالعه ای نشان داد که دارو، رفتارهای منفی را کاهش می دهد اما رفتارهای مثبت را افزایش نمی دهد. به طور کلی، کودکان پیش دبستانی و کودکان بزرگتر و بزرگسالان از دارو درمانی نسبت به کودکان مدرسه ای کوچکتر کمتر فایده می برند (اکوسلیا، ۱۹۹۹). مدارکی وجود دارند مبنی بر این که دوزهای بالای دارو ممکن است اثرات منفی بر روی مهارت های شناختی داشته باشند.
این گونه داروها ندرتا مسمومیت شدید بدنی ایجاد می کنند، ولی فراوان ترین اثر جانبی این داروها افزایش بیش فعالی یا بی حالی و افسردگی است. داروهای روان گردان اگر چه داروهای انتخابی برای درمان ADHD هستند، اما استفاده از این گونه داروها در بیماران با اختلال تیک مزمن به ویژه GTS، ممکن است با مشکلاتی همراه باشد که معمولا باعث تشدید تیک های صوتی و حرکتی در بیماران می شود. از نتایج پمولین گزارش شده است که باعث کره داء الرقص شده، به علاوه باعث تشدید تیک ها در بیماران با اختلال تیک مزمن می شود و شروع نشانه های GTS را تحریک می کند.
شاید به همین علت باشد که برخی داروهای سه حلقه ای ضدافسردگی را در درمان این کودکان توصیه می کنند. این گونه داروها اگر در سطح و دوز مناسب به کار برده شوند به نظر می رسد به اندازه داروهای روان گردان در درمان ADHD مؤثر باشند و همین طور ممکن است تیک ها را نیز بهبود بخشند. در نهایت باید گفت که اگرچه داروهای روانگردان برای درمان بسنده ضروری هستند اما باعث تشدید تبک ها شده بنابراین ممکن است درمان اولیه با داروهای روانگردان و علاوه بر آن با مسدودکننده های گیرنده های دوپامینی برای کاهش تیک ها ضروری باشد (رابرتسون و ایپر، ۱۹۹۵، به نقل از ساراسون، ۱۹۹۹).
برخی از پژوهشگران عقیده دارند که مؤثرترین درمان ADHD ترکیبی از درمان دارویی و درمان رفتاری است. این موضوع کاملا روشن است که پاسخ های کودکان به داروهای محرک و درمان رفتاری کاملا فردی، یا تابع ویژگی های فردی آنهاست. یک مقدار از داروهای محرک یا سطحی از درمان رفتاری ممکن است برای یک کودک مؤثر و برای دیگری نامؤثر باشد.
توجه به پاسخ های کودکان در طول درمان
بنابراین درمانگر باید دقیقا پاسخ های کودک را به مداخله ها ارزیابی کرده و دوز دارویی و فنون به کارگرفته شده را بر اساس نیازهای فردی کودکان تغییر دهد. اثرات فنون شناختی نیز در کمک به کنترل بیش فعالی و افزایش خودکنترلی تأیید شده است. برخی از کودکان بیش فعال برای نظم دهی رفتار خود ناتوانند و همچنین در هدایت توجه خود نیز مشکل دارند. این چنین کودکانی به عنوان مکان کنترل بیرونی توصیف شده اند، به این معنی که نیروهای محیطی رفتار آنها را کنترل می کنند. درمان رفتاری ۔ شناختی هدف اصلی اش کمک به چنین کودکانی است تا ساخت وکار کنترل مؤثر را درونی سازی کنند.
شیوه های شناختی که به طور گسترده ای به وسیله مایکنبام (۱۹۷۷) گسترش یافته اند، هدفشان آموزش به کودکان جهت چگونگی استفاده از فرآیند خوداظهاری با آواگری های ناآشکار برای کمک به جهت دادن به رفتار خودشان می باشد. کودک می آموزد که از یک سری اظهارات و تصویرسازی های ذهنی (تا زمانی که تکلیف را انجام دهد)، استفاده نمایید. برای مثال، کودک ممکن است که در کلاس درس هنگام پریشانی بیاموزد که، به منظور اجتناب از منحرف شدن توجه چیزهایی مانند تمرکز، یا متوقف شو بر روی تکلیف ای را برای خود بازگو کند.
در مورد تصویر سازی ذهنی، کودکی که به طور افراطی فعال است، برای مثال می آموزد که از تصویرسازی بینایی برای کند کردن فعالیت خود استفاده نماید. تصویرسازی یک اسب آبی که در لجن در حال غلتیدن است می تواند کودک را به طریقی مؤثر و لذت بخش مشغول نماید (میر، ۱۹۸۸).
درمان ADHD براساس اصول رفتاری حداقل، موفقیت های کوتاه مدتی را در بهبود رفتارهای اجتماعی و تحصیلی داشته است. در این گونه درمان ها، رفتار کودکان، در خانه و در مدرسه مورد بازبینی قرار گرفته و آنها برای انجام کارهای مناسب (مثل کار کردن بر روی تکالینی که به آنها محول شده)، تقویت می شوند. چارت های ستاره و اقتصاد ژتونی غالبا بخشی از این گونه برنامه ها هستند. این گونه برنامه های کنشگر بیشتر بر ترمیم فعالیت های تحصیلی، انجام تکالیف خانگی و یادگیری مهارت های اجتماعی ویژه، به جای کاهش علایم بیش فعالی مثل دویدن به اطراف و رول خوردن تمرکز دارند. درمانگرانی که از چنین مداخله هایی استفاده می کنند ADHD را نه به عنوان یک رفتار آشفته افراطی، بلکه به عنوان نقص در مهارت های معین، درک می کنند (دیوسن، ۱۹۹۶).
مشاوره با والدین کودکان ADHD و درگیر کردن آنها در برنامه های درمانی بسیار حایز اهمیت است. والدین به اطلاعاتی درباره اختلال - از جمله دوره طبیعی، علت احتمالی، پیش آگهی و نوع درمان - نیاز دارند. آنها همچنین باید برای برنامه ریزی کار روزانه کودک خود یک سری پیشنهادهای عملی دریافت نمایند. برای مثال، والدین باید در مورد اهمیت دوری از موقعیت های فشارآور که به عنوان علت مشکل شناخته شده است و همین طور خستگی افراطی، مطالبی را بیاموزند (ساراسون، ۱۹۹۹).
لازم است در روند درمان به ترمیم عزت نفس و تقویت روانی کودک پرداخته شود. حداقل این تقویت روانی باید به کودکان امکان دهد که معنی داری را برای خود جستجو کنند. مفاهیم نادرست مثل من دیوانه هستم، کنار گذاشته شده و روشن شود که دارو فقط یک وسیله کمک است. این کودکان باید دریابند که هدف ایده آل بودن نیست و آنها نیز مثل همه انسان های دیگر حق دارند که ندرتا رفتاری غیر منتظره، ناپسند و دشوار داشته باشند. وقتی به چنین کودکانی نه تنها اجازه داده می شود بلکه تشویق به عمل می آید که در ساختن محیط خود سهیم باشند، اضطراب آنها فرو می نشیند. بنابراین والدین و معلمان باید ترکیب قابل انتظاری از تنبیه و تشویق با استفاده از الگوی رفتاردرمانی ایجاد نموده و آن را بر محیط فیزیکی، زمانی و بین فردی منطبق سازند. یکی از اصول تقریبأ عالمگیر این است که به والدین تفهیم شود اغماض و سهل انگاری برای کودک کمک کننده نیست. بنابراین، کودکان ADHD از معاف شدن در مقابل شرایط لازم، انتظارات و طرح ریزی هایی که برای کودکان دیگر مطرح است سودی نمی برند (کاپلان - سادوک، ۱۳۷۵؛ کاپلان - سادوک و گرب، ۱۳۷۶).
شیوه های شناختی که به طور گسترده ای به وسیله مایکنبام (۱۹۷۷) گسترش یافته اند، هدفشان آموزش به کودکان جهت چگونگی استفاده از فرآیند خوداظهاری با آواگری های ناآشکار برای کمک به جهت دادن به رفتار خودشان می باشد. کودک می آموزد که از یک سری اظهارات و تصویرسازی های ذهنی (تا زمانی که تکلیف را انجام دهد)، استفاده نمایید. برای مثال، کودک ممکن است که در کلاس درس هنگام پریشانی بیاموزد که، به منظور اجتناب از منحرف شدن توجه چیزهایی مانند تمرکز، یا متوقف شو بر روی تکلیف ای را برای خود بازگو کند.
در مورد تصویر سازی ذهنی، کودکی که به طور افراطی فعال است، برای مثال می آموزد که از تصویرسازی بینایی برای کند کردن فعالیت خود استفاده نماید. تصویرسازی یک اسب آبی که در لجن در حال غلتیدن است می تواند کودک را به طریقی مؤثر و لذت بخش مشغول نماید (میر، ۱۹۸۸).
درمان ADHD براساس اصول رفتاری حداقل، موفقیت های کوتاه مدتی را در بهبود رفتارهای اجتماعی و تحصیلی داشته است. در این گونه درمان ها، رفتار کودکان، در خانه و در مدرسه مورد بازبینی قرار گرفته و آنها برای انجام کارهای مناسب (مثل کار کردن بر روی تکالینی که به آنها محول شده)، تقویت می شوند. چارت های ستاره و اقتصاد ژتونی غالبا بخشی از این گونه برنامه ها هستند. این گونه برنامه های کنشگر بیشتر بر ترمیم فعالیت های تحصیلی، انجام تکالیف خانگی و یادگیری مهارت های اجتماعی ویژه، به جای کاهش علایم بیش فعالی مثل دویدن به اطراف و رول خوردن تمرکز دارند. درمانگرانی که از چنین مداخله هایی استفاده می کنند ADHD را نه به عنوان یک رفتار آشفته افراطی، بلکه به عنوان نقص در مهارت های معین، درک می کنند (دیوسن، ۱۹۹۶).
مشاوره با والدین کودکان ADHD و درگیر کردن آنها در برنامه های درمانی بسیار حایز اهمیت است. والدین به اطلاعاتی درباره اختلال - از جمله دوره طبیعی، علت احتمالی، پیش آگهی و نوع درمان - نیاز دارند. آنها همچنین باید برای برنامه ریزی کار روزانه کودک خود یک سری پیشنهادهای عملی دریافت نمایند. برای مثال، والدین باید در مورد اهمیت دوری از موقعیت های فشارآور که به عنوان علت مشکل شناخته شده است و همین طور خستگی افراطی، مطالبی را بیاموزند (ساراسون، ۱۹۹۹).
لازم است در روند درمان به ترمیم عزت نفس و تقویت روانی کودک پرداخته شود. حداقل این تقویت روانی باید به کودکان امکان دهد که معنی داری را برای خود جستجو کنند. مفاهیم نادرست مثل من دیوانه هستم، کنار گذاشته شده و روشن شود که دارو فقط یک وسیله کمک است. این کودکان باید دریابند که هدف ایده آل بودن نیست و آنها نیز مثل همه انسان های دیگر حق دارند که ندرتا رفتاری غیر منتظره، ناپسند و دشوار داشته باشند. وقتی به چنین کودکانی نه تنها اجازه داده می شود بلکه تشویق به عمل می آید که در ساختن محیط خود سهیم باشند، اضطراب آنها فرو می نشیند. بنابراین والدین و معلمان باید ترکیب قابل انتظاری از تنبیه و تشویق با استفاده از الگوی رفتاردرمانی ایجاد نموده و آن را بر محیط فیزیکی، زمانی و بین فردی منطبق سازند. یکی از اصول تقریبأ عالمگیر این است که به والدین تفهیم شود اغماض و سهل انگاری برای کودک کمک کننده نیست. بنابراین، کودکان ADHD از معاف شدن در مقابل شرایط لازم، انتظارات و طرح ریزی هایی که برای کودکان دیگر مطرح است سودی نمی برند (کاپلان - سادوک، ۱۳۷۵؛ کاپلان - سادوک و گرب، ۱۳۷۶).
منبع: کتاب «روان شناسی مرضی کودکان»
نویسنده: علیرضا کاکاوند
